关 静，杜飞舟，魏 萌，彭艳梅，陈 翼△

1. 解放军西部战区总医院 放射科(成都 610083)；2. 解放军昆明总医院(昆明 650032)

原发性肝淋巴瘤(primary hepatic lymphoma, PHL)是指病变起源于肝脏内淋巴组织及残留造血组织的恶性肿瘤[1]，且病灶仅局限在肝脏内，没有其他部位浸润，无远处淋巴结肿大，无外周血淋巴浸润，病理分型以弥漫性大B细胞型淋巴瘤为主，约占肝脏所有淋巴瘤的90%以上，比较少见的为T细胞型淋巴瘤，仅占5%～10%[2]。PHL可见于任何年龄，男性多见，临床表现多样，可无症状，也可出现消化道、淋巴瘤症状，如食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、右上腹疼痛、发热、盗汗、体重减轻等，部分患者还会出现黄疸、肝脏肿大[3]。近年来，PHL发病率逐渐增高，因其临床表现缺乏特异性，单一影像检查诊断较困难，误诊率较高，很难与肝内其他肿瘤鉴别，需联合多种影像检查才能提高对本病的诊断符合率。本文回顾分析21例PHL患者的完整临床资料和影像表现，以期能够进一步提高对本病的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集解放军西部战区总医院和解放军昆明总医院2008年3月至2017年12月经穿刺活检或手术切除病理证实的21例PHL患者的临床资料，其中男17例，女4例，年龄31～69(53.34±4.17)岁。就诊原因主要为右上腹隐痛或胀痛伴腹泻、乏力患者19例，2例患者为体检发现肝脏占位。16例患者病灶位于肝右叶，5例患者位于肝左叶，其中3例患者左右叶均有病灶，病灶为圆形或类圆形，最大者直径约13.7 cm，最小者直径约2.3 cm，平均(5.6±1.3)cm。所有患者血清乳酸脱氢酶(LDH)水平均高于正常，甲胎蛋白(AFP)阴性，患者在手术前先行CT和MRI检查，然后再行PET/CT检查，21例患者的病例资料收集完整。

1.2 CT检查

检查前6 h禁食，扫描设备为美国GE公司生产的Healthcare Discovery 64排螺旋CT，扫描层厚2.5 mm，间隔2 mm，设定管电压为120 kV，管电流为165 mAs，检查先行上腹部平扫，然后行肝脏增强扫描，采用高压注射器静脉注射对比剂，对比剂为非离子型碘海醇注射液，成人注射剂量80～100 mL，注射速度约为2.5～3.0 mL/s。检查完成后，图像经重建后传输到医生工作站，诊断医师记录病灶位置、大小、密度、强化程度、病灶与周围正常肝组织分界情况。

1.3 MRI检查

检查前6 h禁食，检查设备采用德国SIEMENS公司MAGNETOM Verio 3.0T全身超导型MR扫描仪，患者仰卧位行腹部检查，线圈采用体部相控阵线圈，运用呼吸门控技术行腹部分段屏气扫描。检查先行快速小角度激发成像序列(FLASH)T1加权(T1WI)的横断位扫描、快速自旋回波序列(TSE)T2加权(T2WI)的横断位扫描，层间厚3 mm，层间距1.2 mm，矩阵256×256。再行扩散加权成像(DWI)、FLASH序列T1WI+FS的Gd-DTPA动态增强扫描，层间厚3 mm，层间距2 mm，图像矩阵256×256，成人Gd-DTPA注射剂量为0.2 mmol/kg，注射速度约2.0～3.0 mL/s。

1.4 PET/CT检查

检查前6 h禁食，医生接诊后由护士测量患者空腹血糖，要求患者血糖水平控制在2.4～11.2(5.05±1.86)mmol/L。显像剂为常用显像剂18F-FDG，成人注射剂量为5 MBq/kg，通过静脉注射给药，注药后患者安静休息60 min再行全身PET/CT扫描及上腹部肝脏延迟扫描。

显像剂18F-FDG的合成原材料由北京原子高科公司提供，经解放军西部战区总医院MINItrace system回旋加速器合成，显像设备为解放军西部战区总医院自行购买的美国GE公司生产的Discovery ST 16排PET/CT扫描仪，设定管电压为120～140 kV，管电流为100～250 mAs，旋转速度为0.8 s/圈，扫描层厚为1.25 mm，采用3D方式进行采集，图像重建采用FORE迭代方式进行，断层分辨率为4 mm FWHM。

1.5 图像分析

由3位高年资影像专业医师共同阅片，并结合患者的临床资料，观察患者肝脏病灶的多种影像表现，CT和MRI检查图像主要是记录病灶的位置、形状、大小、密度、信号强度、强化模式与强化程度、与周围正常肝组织分界情况。PET图像分析主要是采用半定量法对病灶放射性浓聚程度分析，通过计算机软件选病灶放射性浓聚最大层面勾画病灶的感兴趣区(ROI)，本底选取病变临近部位正常肝组织与病灶等大ROI，分别测量两个ROI内平均放射性计数，最后计算靶/靶本底比值(SUV)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 肝淋巴瘤MRI影像特征

MRI平扫示病灶18例T1加权图像呈低信号，3例为高信号；18例T2加权图像呈高信号，3例为稍高信号；17例DWI图像呈低信号，4例为稍低信号；T2WI+FS图像21例患者肝脏内病灶呈高信号，T1WI+FS增强扫描动脉期图像，病灶周边明显强化，内部轻、中度强化，门脉期强化下降明显，延迟期内部可见“血管漂浮征”，病灶呈稍低信号(图1)。

图1 肝淋巴瘤MRI影像

PET/CT检查所见，正常肝脏本底SUV值为1.95±1.75，肝淋巴瘤为19.04±1.80；正常肝本底为所有病灶均可见放射性摄取异常浓聚，直径较大者放射性分布不均匀，直径较小者放射性分布均匀，SUV值最大为22，最小为4.4，平均值为12.6；延迟1 h PET/CT显像示正常肝脏本底SUV值为1.61±0.84，肝淋巴瘤为19.23±4.53(表1)；所有病灶的SUV值均不同程度升高(图2)。PET/CT检查开始时期和延迟1 h的肝淋巴瘤SUV值均高于正常肝脏本底(P<0.05)(表1)。

表1 21例肝淋巴瘤PET/CT检查SUV值比较

注：与同时期正常肝组织比较，*P<0.05

图2 肝淋巴瘤PET/CT影像注：A：PET/CT肝脏扫描示正常肝组织与肝淋巴瘤本底的对比；B：PET显像后示病灶放射性摄取异常浓聚，SUV值最高为14.5

病理结果显示，18例为B细胞型非霍奇金淋巴瘤，主要是弥漫大B细胞型，仅3例为T细胞型；大体标本切面呈灰白、灰黄、灰黑等颜色，肿块内部为实性且质软，呈鱼肉样状态，瘤内可见成熟的脂肪组织，镜下淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦消失(图3)；肿瘤细胞内可检测到HCV基因组，可能与肝脏慢性局部炎症、淋巴细胞受到肝炎病毒损坏有关，可能起源于肝脏汇管区内的淋巴组织。

图3 肝淋巴瘤手术及病理标本注：A:肿瘤呈灰黑色，切面呈灰黄色;B:HE染色淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦消失

2.2 肝淋巴瘤CT影像特征

16例患者病灶位于肝右叶，5例患者位于肝左叶，其中3例患者左右叶均有病灶，病灶多为圆形，最大病灶直径约9.8 cm，最小病灶直径约2.3 cm，平均为5.1 cm。平扫期、动脉期、门脉期和延迟期肝淋巴瘤CT值均低于正常肝脏本底(P<0.05)(表2)。即肝内低密度或稍低密度影，病灶边界清楚，密度均匀，CT值低于正常肝组织；CT增强扫描动脉期，病灶边缘呈轻度强化，病灶内可见“血管漂浮征”，门脉期病灶边缘明显强化，内部轻度强化，延迟期病灶强化程度降低，CT值均低于正常肝组织，病灶与正常肝组织分界明显(图4)。

表2 21例肝淋巴瘤CT检查4期CT值比较

注：#为分组效应，##为分期效应；与同时期正常肝组织比较，*P<0.05

图4 肝淋巴瘤CT影像

3 讨论

PHL是指病变起源于肝脏内淋巴组织及残留造血组织的恶性肿瘤，可见于任何年龄，男性多见[1]。PHL的病因尚不完全清楚，可能与很多原因有关，以感染因素为主。PHL发生的可能激发因素是T淋巴细胞免疫监视功能丧失，导致B淋巴细胞不受限制增殖，PHL多伴有肝功能异常[2]。PHL起源于肝淋巴组织和残留造血组织，以肝窦内大量单一形态的中等大小淋巴细胞浸润为特征。PHL可发生于任何年龄(5～87岁)，中年人多见，男性发病率高于女性。PHL临床表现缺乏特征性，最常见症状为上腹部不适或隐痛，仅少部分病例没有症状，通过体检偶然发现[3]。临床体格检查中>50%患者可触及肝脏肿大，10% ～ 20% 的患者可出现黄疸[4]。PHL患者，若出现肝功能失代偿和门脉高压，则可导致充血性脾肿大[5]。本组21例患者，2例无症状，通过体检发现；11例出现不同程度消化道症状，表现为右上腹疼痛伴食欲减退，其中3例出现黄疸，7例肝脏肿大；8例患者表现为发热、四肢无力、消瘦，其中6例伴肝脏肿大。本组21例患者全身触诊均未发现肿大淋巴结。

PHL的病理分型以弥漫性大B细胞型淋巴瘤为主，约占肝脏所有淋巴瘤的90%以上，比较少见的为T细胞型淋巴瘤，仅占5%～10%[6]。免疫组化特征方面，B细胞淋巴瘤表达光谱B细胞标记物CD20和CD79a；T细胞淋巴瘤表达CD3和CD45RO。实验室检查方面，≥70%的病例肝功能异常，血清学检查常伴乳酸脱氢酶(LDH)增高，≥90%的病例β2微球蛋白升高，大多患者血细胞计数正常，肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均在正常范围内[7-8]。PHL影像表现有3种形式[9]：孤立性病变最多见，约占60%；其次为多发性病变，约占35%； 弥漫性浸润肝脏罕见，提示预后较差。病灶好发于门静脉主要分支附近的肝组织，部分病变直接浸润肝内汇管区，这与肝脏淋巴组织的解剖分布有关。CT平扫大多病灶形态规整，多为圆形，边缘清晰，呈均匀低密度，病灶多密实，无包膜，合并出血、坏死、钙化少见。病灶发生坏死时，病灶中央可见更低密度区。PHL肿瘤为少血供或无血供病灶，大多数病灶动脉期无强化或轻微强化，门静脉期呈轻、中度强化，动态增强呈进行性轻、中度延迟强化。增强扫描见“血管漂浮征”约占75%，这是由于淋巴瘤沿肝脏间质生长，血管穿行于病灶间而不受侵犯，因此认为此征象为PHL特征性表现[10]。少数患者可出现病灶周边一过性境界模糊的淡片状强化，类似于肝脏局灶性异常灌注；部分患者病灶可出现向心性充填现象；病灶出现较薄的边缘强化罕见。MRI检查方面，与正常肝脏信号相比，由于PHL病灶细胞密集度高，富含水分的间质成分少，病灶T1加权图像为等低信号，T2加权图像信号多样，分别呈低、等信号或中等度高信号，部分病灶在T2加权图像上可见包膜低信号；病灶在DWI图像上呈稍高或高信号，ADC值为(0.69～1.02)×10-3mm/s，平均约为0.82×10-3mm/s。仅极少数肝脏弥漫性浸润型PHL，表现为弥漫性肝内多发异常信号结节，病灶往往<1 cm，T1加权图像呈低信号，T2加权图像呈高信号，增强后无明显强化，有时仅表现为肝肿大而无明显信号改变，此种情况MRI与CT难以发现病变，因此，在判断淋巴瘤浸润肝脏方面存在着阴性率[11]。PET/CT检查所见，所有病灶均可见放射性摄取异常浓聚，直径较大者放射性分布不均匀，直径较小者放射性分布均匀；延迟显像，所有病灶放射性浓聚程度均出现不同程度升高，SUV值明显增大；肝PHL的PET/CT表现具有一定的特征性[12]。

PHL需与以下病变鉴别：1)局灶增生结节，平扫呈边界清楚的低密度，增强早期明显强化，门脉期或延迟期中心瘢痕的延迟强化，可以和肝淋巴瘤鉴别。2)肝内胆管细胞癌，肝脏左叶多见，常伴有肝内胆管扩张和邻近肝脏组织萎缩，CT及MRI动态增强扫描有助于鉴别诊断，增强扫描动脉期通常无明显强化，但有延迟强化的特征，这些特点均不同于肝淋巴瘤。3)肝脏炎性病灶，CT平扫为低密度、边界不清，增强强化明显者如肝脓肿，可见“双环征”或“三环征”，但无类似“血管漂浮征”，与PHL鉴别相对较易。4)肝脏转移瘤，有原发肿瘤病史，肝内病灶多个、病灶大小不一，散在分布，平扫可见“靶征”或“牛眼征”，增强后表现为厚壁环形强化，肝门区或腹膜后可见肿大淋巴结，肝转移瘤边缘强化较淋巴瘤更明显，鉴别有时难度较大，需结合病史。

PET/CT作为影像医学与核医学的新型检查设备， 能同时进行核素显像和CT显像而实现实时影像融合，将解剖结构影像与功能、代谢、生化影像精准重叠显示，使医生获得最全面的信息，对疾病的定性诊断，尤其是功能性病变的定位和治疗计划大有帮助[12]。PET/CT显像与常规影像设备CT、MRI检查相结合，可为PHL诊断及鉴别诊断提供可靠依据。

综上所述，原发性肝淋巴瘤CT、MRI、PET检查表现具有一定的共性特征，其联合运用可提高肝脏淋巴瘤的诊断水平。