韩胜富，甘耐炎，陈军，吕凯

（玉林市第一人民医院心胸血管外科，广西 玉林 537000）

室间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，传统的室间隔缺损修补术经体外循环心脏停跳下直视修补，创伤大，并发症多，切口大，影响美观，越来越多病人不愿意接受。一些VSD病例，内科介入和外科经胸微创封堵逐渐成为一种治疗的备选方案。内科介入封堵术适应证窄，操作途径远、复杂，无应急体外循环保驾，且患者及医师暴露在X线辐射下，部分病人不能接受。我科于2014年5月-2017年12月，应用外科经胸微创封堵手术，共成功治疗188例室间隔缺损病例（包括6例内科介入封堵失败病例），外科经胸微创室间隔缺损封堵术安全有效，适合在临床推广应用，尤其对于干下型室间隔缺损可为一种最佳选择[1-3]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年5月-2017年12月我科共有188例VSD开展经胸封堵手术，男101例，女87例，体质量3.5 kg-25.2 kg，平均体质量（12.89±7.63）kg，年龄1个月-132个月，平均年龄（37.37±41.42）个月，其中年龄最小为1个月，体质量3.5 kg。术前经胸超声明确诊断，其中膜周部143例；嵴内型18例；干下型27例。

1.2 手术方法 封堵器及输送鞘管均采用深圳先健公司生产的6 mm-14 mm等边或偏心封堵伞，所有操作均在手术室进行，全麻气管插管后，选择并置入合适的食道超声探头（TEE）。患儿取平卧位，常规消毒铺巾，膜周型室间隔缺损病例，取胸骨正中下段做皮肤切口1.5 cm，显露右心室（干下型室间隔缺损病例，取胸骨左缘第3肋间隙横行或平第3肋间隙水平正中纵行皮肤切口1.5 cm，沿胸骨左缘第3肋间隙撑开。）全身肝素化（1 mg/kg），在TEE引导下选好穿刺点，用动脉穿刺针插入右心室腔内，通过穿刺针送入导丝，在实时TEE引导下，操作导丝通过室间隔缺损进入左室，沿导丝送入双层输送鞘管进入左心室。在封堵器右盘面用3-0 prolene线牵引，套入装载鞘管并沿输送鞘管送入封堵器，在左心室面先释放封堵器左盘伞，TEE引导下选择左盘伞合适位置及角度封堵室缺左室面，释放封堵器右盘伞。若使用偏心封堵伞，释放左盘伞后需在TEE图像上辨认，使左盘伞上的偏心标记柱对准心尖。全面评估封堵伞的形态、位置，有无室缺残余漏，有无主动脉瓣返流及左室流出道梗阻等情况，确认无误后释放封堵器，退出鞘管，打结荷包（干下型室缺则留置原3-0 prolene线），鱼精蛋白中和肝素，留置单腔深静脉管做心包引流。

1.3 术后处理 术后返ICU复苏，引流不多及时予口服阿司匹林肠溶片（2 mg/kg,qd）预防血栓形成。

1.4 术后随访 所有病例均在出院前，术后1周、1个月、3个月、半年及1年复查心脏彩超及12导联心电图，了解封堵器的稳定性，有无残余分流或瓣膜返流，微量残余分流的预后，有无瓣膜返流及心律失常。

2 结果

术中未能行外科经胸微创封堵的均为室缺直径较大或室缺右室面为较韧纤维膜且为筛孔样多束分流病例。封堵成功病例中，膜周部室缺使用等边封堵伞141例，偏心封堵伞2例；嵴内型室缺15例，等边伞12例，偏心伞3例；干下型室缺24例，均使用偏心封堵伞。

全部共188例患者，无死亡，182例患者封堵成功，5例手术中改常规体外循环下室缺修补手术，住院时间5 d-8 d，术后随访4例残余分流（流速均在2.5 m/s以下）出院前复查心脏彩超提示室水平无分流；1例干下型室缺术后返病房，因封堵伞脱落改急诊体外循环取封堵伞及VSD修补术；1例患者术后1月复查心电图为III度房室传导阻滞，急诊行体外循环下封堵伞取出及VSD修补术，术后恢复窦性心律。

对188例患者手术出现的并发症进行分析，见表1。

表1 术后并发症分析

3 讨论

开胸体外循环直视下修补术为当前外科室间隔缺损的治疗主要手段，但是该方法创伤较大、康复时间长，切口大导致患者的精神负面影响大。食道超声引导下经胸封堵术治疗室间隔缺损手术与传统开胸手术相比，不仅手术效果相同，还具有创伤小、出血少、恢复快、美观、保存了患者的免疫力等优点。与介入封堵方法相比亦有独特的优势。经外周静脉介入封堵手术径路远，术中对封堵伞的位置可控性差，容易影响瓣膜导致返流或出现室缺残余分流。而食道超声引导下经胸封堵术治疗室间隔缺损完全弥补以上劣势，径路短，封堵伞的位置可控制好，操作易于进行，特别对于封堵干下型室间隔缺损，更加确切、安全、快捷，食道超声引导下经胸封堵术已逐步成为室间隔缺损的主要治疗方式。

外科经胸微创治疗室间隔缺损，可完全避开体外循环及X线辐射，费用不高，创伤小，术后恢复快，大大降低住院时间；前胸小切口基本迎合了广大患者的美观目的，达到微创的效果。而且手术径路短，与缺损平面近乎垂直，术中对封堵伞的移动可控性强，可以应用较大的封堵伞，对部分特殊类型的室间隔缺损也可完成封堵。而且一旦封堵失败，能及时在手术室快速转为体外循环手术，这尤其适用于国内目前杂交手术室尚未普及的现状。

对于部分婴幼儿期因室缺大量分流导致重度肺动脉高压、反复心力衰竭需及时手术的，内科经皮介入封堵因低龄、低体质量限制不适合手术。正中开胸体外循环心脏停跳下修补室间隔缺损，创伤大，并发症多。而外科经胸微创封堵室间隔缺损，可避免体外循环，对患儿创伤大大减少[4,5]。部分干下型室间隔缺损病例，因室缺直径较大或同时合并主动脉瓣右冠瓣脱垂，术前对封堵能否成功不确切，可选择平第3肋间隙水平正中纵行皮肤切口1.5 cm，沿胸骨左缘第3肋间隙撑开，显露右心室，若封堵不成功需改体外循环，可避免多一个手术切口。部分同时合并膜周部室缺及中央型房缺病例，可选择平4肋间隙水平正中纵行切口，可同时兼顾正中及胸骨右缘第4肋间隙入路，减少手术切口。本次研究中部分病例经内科尝试介入封堵失败（术中1例释放后出现III度房室传导阻滞，3例出现出现主动脉瓣或三尖瓣反流，2例因造影提示室缺直径较大未尝试封堵），改行经胸微创封堵仍可获得成功。并且出现的并发症较少，体外循环下室间隔缺损修补出现残余漏为常见的并发症，采用经胸微创室缺残余漏封堵可避免再次体外循环，减少创伤[6]。

综上所述，外科经胸微创室间隔缺损封堵术安全有效，适合在临床推广应用，尤其对于干下型室间隔缺损可为一种最佳选择。