梁杰增 吴涛

烧/烫伤破坏了机体皮肤的正常防御功能, 创面的渗出液是良好的培养基, 加上坏死组织的腐烂分解, 均利于细菌的繁殖, 感染发生率极高, 而儿童的免疫系统发育尚不完善,抵抗力较成人差, 且烧伤后免疫调节功能异常, 更容易发生感染, 更容易引起全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症等并发症。目前临床上导致儿童烧伤死亡最主要原因是创面感染、脓毒症。因脓毒症早期临床表现无特异性, 实验室诊断指标敏感度和特异性不高, 故早期诊断脓毒症较为困难, 今仍沿用2001年美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)共识会议的诊断标准［1］。烧伤早期动态测定血清中C反应 蛋 白 (C-reactive protein, CRP)和 降 钙 素 原 (procalcitonin,PCT)指标水平, 可以动态监测脓毒症的发生, 为及时合理采取有效干预治疗措施提供有力依据, 从而提高重度烧伤患儿救治率。治疗重度烧伤患儿的关键在于早期有效地控制级联式炎症反应的持续发展, 及时有效地保护脏器功能。

血必净注射液是一种具有疏经通络、活血化瘀功效的中药制剂, 对于烧伤脓毒血症, 其可有效地清除内毒素(LPS),预防和改善全身炎性反应综合征, 保护各脏器功能。此外,血必净注射液还能有效改善组织缺血缺氧, 能拮抗烧伤后早期应激反应, 保护休克期器官［2］。本研究观察血必净对重度烧伤患儿血清CRP、PCT 的影响及烧伤并发脓毒症的防治作用, 并探讨血必净儿童用药安全性。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年1月～2018年1月本院烧伤整形外科收治的160例烧伤面积＞总体表面积(TBSA)15%重度烧伤患儿为研究对象, 在烧伤致伤因素中, 145例为开水、热水、热粥等热液烫伤, 13例为火焰烧伤, 2例为石灰烧伤, 所纳入研究病例自受伤至入院时间均＜4 h。按照随机数字表法将160例患儿分为治疗组(90例)和对照组(70例)。治疗组男53例, 女37例；年龄8个月～5岁, 平均年龄(3.22±1.86)岁 ；烧 伤 面 积 15%～43%TBSA, 平 均 烧 伤 面积(20.63±7.46)%TBSA。对照组男34例, 女36例；年龄6个月 ～6岁 , 平均年龄 (3.57±1.74)岁；烧伤面积 18%～40%TBSA, 平均烧伤面积(20.82±6.49)%TBSA。两组患儿一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。所有纳入患儿既往史无特殊, 受伤前无基础疾病, 入院后均给予液体疗法抗休克治疗, 休克期内无相关并发症出现, 均平稳渡过休克期。本研究得到医院伦理委员会批准。

1. 2 方法 两组患儿入院后立即建立静脉通路, 根据病情需要均进行静脉切开或深静脉穿刺置管, 并按国内通用公式计算补液量, 按烧伤补液原则积极快速补液抗休克治疗, 纠正酸碱平衡、水电解质紊乱以及低蛋白血症, 保护脏器功能,营养支持, 同时应用广谱抗生素加强抗感染治疗, 如出现并发症则给予针对性处理与治疗；并留置尿管记录每小时或24 h液体出入量、心电监护、吸氧等对症支持治疗；创面则给予常规处理。治疗组在给予上述规范化治疗的基础上, 另外静脉滴注：0.9%氯化钠注射液50 ml加入血必净注射液30 ml, 2次 /d, 滴注血必净前后均用0.9%氯化钠注射液冲管,持续应用7 d；对照组在上述规范化治疗的基础上给予安慰剂疗法：静脉滴注0.9%氯化钠注射液80 ml, 2次/d, 连续应用 7 d。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患儿脓毒症发病率、治疗前后血清CRP及PCT水平、治疗前后肝功能指标(ALT、AST水平)及不良反应发生情况。脓毒症判断标准：已明确或疑似感染, 并伴有下列2项以上体征和全身中毒表现即可诊断为烧伤脓毒症 ：①体温 ＞39℃或 ＜35.5℃ , 连续 ＞3 d ；②心率＞120次/min；③呼吸＞20次/min或二氧化碳分压(PCO2)＜32 mm Hg(4.27 kPa)(1 mm Hg=0.133 kPa)；④白细胞＞12.0×109/L 或 ＜4.0×109/L, 或未成熟粒细胞 ＞10%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患儿脓毒症发病情况比较 对照组发生脓毒症15例、非脓毒症55例, 治疗组发生脓毒症8例、非脓毒症82例, 对照组脓毒症发病率为21.43%, 治疗组脓毒症发病率为8.89%, 治疗组脓毒症发病率低于对照组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。

2. 2 两组患儿治疗前后血清CRP水平比较 治疗前, 两组间脓毒症患儿及非脓毒症患儿的血清CRP水平比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗3 d后, 两组血清CRP水平均较本组治疗前升高, 但差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗7 d后, 两组血清CRP水平均较本组治疗前降低, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗前、治疗3 d后、治疗7 d后,两组中脓毒症患儿的血清CRP水平均高于本组内非脓毒症患儿, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 3 两组患儿治疗前后血清PCT水平比较 治疗前, 两组间脓毒症患儿及非脓毒症患儿的血清PCT水平比较, 差异均无统计学意义 (P＞0.05)。治疗 3 、7 d 后 , 两组血清 PCT 水平均较本组治疗前降低, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗前、治疗3 d后、治疗7 d后, 两组中脓毒症患儿的血清PCT水平均高于本组内非脓毒症患儿, 差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。见表 2。

2. 4 两组患儿治疗前后肝功能指标及不良反应发生情况比较 治疗前两组患儿血清ALT、AST水平比较差异无统计学意义 (P＞0.05)；治疗 7 d 后 , 治疗组患儿 ALT、AST 水平低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组90例患儿在应用血必净治疗过程中, 有1例发生了不良反应, 发生率为1.11%, 表现为皮肤瘙痒, 但无明显皮疹及风团, 对症处理后症状消失。见表3。

表1 两组患儿治疗前后血清CRP水平比较(±s, mg/L)

表1 两组患儿治疗前后血清CRP水平比较(±s, mg/L)

注：与本组内非脓毒症比较, aP＜0.05；与本组治疗前比较, bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗3 d后 治疗7 d后对照组 非脓毒症 55 104.22±27.26 107.27±26.76 56.47±14.86b脓毒症 15 132.27±37.39a 137.43±36.42a 84.67±21.73ab治疗组 非脓毒症 82 97.58±22.73 102.13±28.05 63.14±17.41b脓毒症 8 129.27±37.25a 136.33±40.14a 91.65±27.34ab

表2 两组患儿治疗前后血清PCT水平比较(±s, ng/ml)

表2 两组患儿治疗前后血清PCT水平比较(±s, ng/ml)

注：与本组内非脓毒症比较, aP＜0.05；与本组治疗前比较, bP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗3 d后 治疗7 d后对照组 非脓毒症 55 11.75±4.96 8.25±2.06b 5.32±1.65b脓毒症 15 17.55±4.26a 13.93±5.01ab 9.58±3.14ab治疗组 非脓毒症 82 12.94±5.26 9.41±2.95b 6.52±2.08b脓毒症 8 22.75±8.93a 13.85±6.25ab 9.65±3.98ab

表3 两组患儿治疗前后肝功能指标比较(±s, U/L)

表3 两组患儿治疗前后肝功能指标比较(±s, U/L)

注 ：与对照组比较 , aP＞0.05, bP＜0.05

组别 例数 ALT AST治疗前 治疗7 d后 治疗前 治疗7 d后对照组 70 45.11±20.35 65.75±22.85 43.65±23.95 64.35±21.55治疗组 90 43.95±21.54a 40.15±18.85b 43.25±24.45a 36.84±24.35b t 0.346 7.763 0.104 7.451 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

儿童各器官发育尚未成熟, 机体应激及各种调节能力均较差, 单位体表面积血容量较少, 烧伤后血容量丢失相对较多, 较成人容易发生休克, 且发生休克的时间较成人短且快。由烧伤引起而导致的休克与单纯的低血容量性休克不同, 机体发生的代偿性变化及应激反应, 是各种细胞因子、神经内分泌及炎性递质共同参与的全身炎性反应［3-5］。而炎症反应又可造成细胞和组织的进一步损伤, 同时烧伤抗休克补液后,机体缺血再灌注损伤产生的氧自由基, 可破坏细胞内溶酶体,释放出各种水解酶, 作用于全身重要脏器, 加剧损害重要脏器, 诱发全身炎症反应综合征, 参与脓毒症和多器官功能障碍综合征(MODS)的发病过程［6］。对于重度烧伤患儿, 脓毒症多发生于伤后2周内, 但是只要创面未愈合则感染的威胁始终存在。儿童重度烧伤如发生脓毒症, 其来势凶猛, 病情进展快, 病死率极高。如何及时诊断、有效预防烧伤脓毒症,如何抑制过度炎性反应是提高烧伤救治成功率的关键［7,8］。2001年, 美国胸科医师学会和危重病医学(ACCP/SCCM)共识会议提出了脓毒症新的诊断标准, 血清CRP、PCT被列入炎症指标［1］。CPR是由肝脏合成的一种重要的急性炎性反应物质, 在健康人群的血清中微量存在, 是人体血清中的非抗体性蛋白质, 是炎症反应的重要标志, 在各种创伤和感染时, 血清CRP水平可升高, 可反映全身炎性反应的程度［9］。PCT是无激素活性的降钙素前肽物质, 由116个氨基酸组成,分子量为13 kD的糖蛋白, 发生脓毒症后3～6 h即开始升高,约24 h达到峰值, 因此PCT可早期预警脓毒症的发生［10］。同时PCT水平升高程度与感染及病情的严重程度呈正相关,是目前认为对脓毒症诊断具有高度特异性的指标。此外PCT也是脓毒症病情发展, 预后判断以及疗效观察的一项敏感指标［11］。

通过本研究可以观察到, 两组患儿血清中CRP含量在烧伤早期即显著升高, 治疗3 d后, 部分病例血清中CRP仍有不同程度升高 , 7 d后逐渐下降 , 而在并发脓毒症时, 血清CRP含量则持续性升高；血清PCT含量在烧伤早期亦有显著升高, 之后逐渐下降, 但在并发脓毒症的病例中血清CRP、PCT则表现为持续性升高, 提示严重烧伤患儿血清CRP、PCT水平与并发脓毒症相关。预防脓毒症的发生在烧伤治疗过程中显得尤为重要, 血必净注射液是由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等为主要成分的一种中药复方制剂, 具有“活血化瘀和疏经通络”之功效。血必净可通过抑制和清除炎性介质、保护血管内皮细胞功能, 降低体内炎性递质水平, 从而降低内毒素水平, 血必净还可以清除脂多糖(LPS)、减少自由基, 改善微循环, 减少炎症反应, 从而减轻患儿器官功能的损伤, 预防MODS的发生［12-14］。本研究表明, 重度烧伤患儿在积极给予规范化、系统化治疗的同时, 血必净及早辅助应用, 能使血清中CRP、PCT水平较快地、显著地降低, 进而使烧伤脓毒症的发病率降低。肝脏是一个解毒器官, 大部分药物需经过肝脏分解代谢, 血必净对肝功能无损害, 治疗组患儿治疗7 d后ALT、AST均低于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), 提示血必净对肝脏功能有保护作用。

综上所述, 血必净应用于重度烧伤患儿不良反应少, 儿童用药安全性高, 值得在临床上进一步推广应用。