柯智淳 ，李华南 ，刘斯文 ，王金贵

（1.天津中医药大学研究生院，天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院推拿科，天津 300193；3.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193）

慢性疲劳综合征是美国疾病预防控制中心于1988年命名，并于1994年修订的一个临床证候群，6个月以上的慢性或反复发作的脑力、体力疲劳是其主要特征。同时可伴有躯体症状，如头痛、睡眠障碍、记忆力及注意力下降、咽痛、肌肉关节疼痛等；以及精神症状，如心烦、焦虑、心情郁闷、情绪低落等[1]。2002年中国统计慢性疲劳综合征在部分地区的患病率为1.95%[2]，2007年患病率为0.1%[3]。在慢性疲劳综合征患者中，丧失工作能力的比例是37%[4]。中医学中无慢性疲劳综合征病名，根据慢性疲劳综合征的临床表现主要为极度疲劳、失眠、低热、情绪低落等，大部分中医师认为其应属“虚劳”范畴，但诊疗过程中大多仅一脏或两脏的病变，而不太注重全身气机的变化。

近年来，西医针对慢性疲劳综合征的治疗手段更多是以对症处理为目的的药物治疗、行为认知等疗法[5]，而对于发病机制方面尚有较多争议[6]。目前，中医多认为慢性疲劳综合征属于“虚劳”“过劳”之概念，通过辨证施治，运用中药汤剂、散剂、针灸、穴位注射、脐疗、刮痧、拔罐以及推拿等，往往取得较好的效果。

“左升右降”这一理论总结于《素问·刺禁论》中的“肝生于左，肺藏于右；心部于表，肾治于里；脾为之使，胃为之市；鬲肓之上，中有父母；七节之傍，中有小心，从之有福，逆之有咎”[7-8]，这则形象地阐述了全身脏腑气机的运动形式。津沽脏腑推拿中有许多思想、治法与其相合。津沽脏腑推拿作为天津地区的特色手法，在治疗功能性内科疾病方面取得了非常好的疗效，王金贵教授是天津市名中医，其从脏腑气机角度对中医治疗理论进行了深入研究，并以此为基础指导临床实践，在以推拿为主治疗慢性疲劳综合征的疗效及机制方面取得了进展。笔者将从“左升右降”的角度简要探讨王金贵教授应用津沽脏腑推拿治疗慢性疲劳综合征的作用机制。

1 “左升右降”理论与慢性疲劳综合征的关系

1.1 “肝升肺降”

1.1.1 “左升右降”与“肝升肺降”《四圣心源》其卷三云：“土者，四维之中气也。脾以阴土而含阳气，故脾阳左升则化肝木；胃以阳土而胎阴气，故胃阴右降则化肺金。金降于北，凉气化寒，是谓肾水；木升于南，温气化热，是谓心火。”[9]黄元御在本篇中，借助《内经》里“肝生于左，肺藏于右”的文字，结合李杲的“脾升胃降”理论提出了“肝升肺降”这个气机升降的特点。

肝体阴而用阳，肝气的升发特性，在《素问·天元纪大论》中所云“神在天为风，在地为木”[7]可以一窥，风邪为阳邪，善袭在上之阳位，既然风气通于肝，肝气具有相似性质应亦不为过。同时，王冰对《素问·五常政大论》中“苍气达”的注解是“木之专政，故苍气上达。达，通也，出也，行也。”[7]但这并不意味古人不知肝的位置。《灵枢·五邪》“邪在肝则两胁中痛”[8]的记载，不难推断古人已认识到肝位于胁下，而在同时期的《难经·四十二难》中所记载的“肝重二斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶”[10]，进一步对肝脏的分叶质量进行了描述。

在《灵枢·九针》中的“肺者，五脏六腑之盖也”[8]，由此发展出的“肺为华盖”更是对中医学的肺脏的解剖位置与生理功能进行了高度总结。因此，其所吸的自然界的清气，以及由脾转输至肺的水谷精微，均需下降布散，宛若雾露，自上而下营养全身，再者，全身代谢后的水液需要经过肺气的作用向下输送于膀胱，糟粕在肺气通降之下从大肠传导。而关于解剖，《难经·四十二难》也对肺的质量，并提出肺脏的分叶进行了记载，说“肺重三斤三两，六叶两耳，凡八叶”[10]。

由此看来，肝为刚脏，肺为娇脏，肝者将军之官，肺者相傅之官，肝气以升发为顺，肺气以肃降为和，肝肺经络相联，只有刚柔并济，将相相安，升降有度，才有利于肝气舒泄，肺统宣肃，调节周身气机运行。

1.1.2 “肝升肺降”与慢性疲劳综合征 慢性疲劳综合征的症状，主证以疲劳为主，呈现一派气虚不畅所致功能失调的表象。正如前文所说，肝升肺降是调节脏腑功能的重要机制，肝肺气机功能的正常与否，直接影响全身功能的发挥。若肝气畅达，肺气充足，则脾胃安和，心神平静，肾精充足，气机情志得以调和。《素问·生气通天论》言：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也，阴不胜其阳，则脉流薄疾，并为狂；阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”[7]慢性疲劳综合征正是这种阴阳互制的表现。肺为气之宗，但肺最易受到外邪内因的干扰，导致肺气虚耗；而肝体阴用阳，易受情志影响，若失调畅则会展现“罢极之本”的本质，使众筋皆纵，两者相合就会产生精神恍惚，抑郁寡欢，喜怒无常，倦怠乏力，身心疲惫等众多表现。甚至进一步因木金不调，肝气横逆犯脾，气血无以运化，不能濡养筋肉，出现全身倦怠乏力，关节僵硬麻木。或是魂魄不安而扰神，而表现有突出的睡眠障碍、注意力难以集中的症状。

1.2 “脾升胃降”

1.2.1 “左升右降”与“脾升胃降” 最早正式提出“脾升胃降”观点的是“补土派”的李东垣，其从《素问·经脉别论》中的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”等论述中总结出“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为转化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”。这里可以很明显地看出脾胃一升一降的互助关系[7]。而其后的黄元御的《四圣心源》更是借此衍生出了“交济水火，升降金木之权，总在于土”。由此可推理，黄氏认为，李东垣之“脾升胃降”的运动为其所理解的“左升右降”，即“肝升肺降”提供了原动力。

1.2.2 “脾升胃降”与慢性疲劳综合征 从《内经》的时代开始，中医便主张脾胃为后天之本、气血生化之源，主四肢肌肉，气血有源则肝有血可藏，肺有气可主。脾为阴脏，喜燥恶湿，胃虽喜润勿燥，但正如《素问·厥论》云“脾主为胃行其津液者也。”[7]胃在受纳饮食之后，必须通过脾的作用，才能把精微向下输送到其他脏腑。所以脾一旦受湿困，脾升胃降之机受阻，气血无源，筋肉失养，肝“罢极”之性显现，则会如《脾胃论》所言肢体关节、肌肉和经脉痹阻而痛，出现身体沉重，倦怠，身重短气，关节酸重不适，不得安卧等症状；如肝脾失衡以致气血不可上承，便出现形如梦寐，蒙蒙如烟雾中，不知身所有也，嗜卧，视物昏花，眼黑欲倒等症状。而这些则与“虚劳”中的“形劳”表现相同。

1.3 “心肾相交”

1.3.1 “左升右降”与“心肾相交” 中医总结五脏功能特性，以五行相配，其中心与火相类，肾与水相比，正如《素问·阴阳应象大论》中“水火者，阴阳之征兆也。”同时，病机描述中隐有透露此种意味，如《素问·气厥论》曰“咸走血……苦走骨”，《素问·奇病论》[6]指出“肾风而不能食、善惊，惊已，心气萎死”。这些都说明古人发现在病理上心与肾十分密切。

真正重点描述“心肾相交”论点的是明代周之干的《慎斋遗书·阴阳脏腑》[11]，其中“水中有真阳，故水亦随阳而升至干心，则生心中之火。……火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾，则生肾中之水”。从本质论述了其中机制：真阴在心，所以火虽炎上而神明无扰；真阳存肾，所以水曰润下但精得温固。是故精血可充沛，君相火安和，神志理周身。

1.3.2 “心肾相交”与慢性疲劳综合征 慢性疲劳综合征除“形劳”外，还伴有“心劳”的表现，主要包括失眠，健忘等症状。《灵枢·本神》中云：“两精相搏谓之神；心有所忆谓之意；意之所存谓之志。”《景岳全书·不寐》中指出：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”[12]《素问·病能》：“人有卧而有所不安者何也？……藏有所伤，及精有所之寄则安，故人不能是其病也。”阐述了心血肾精不足所致不寐的观点。宋代《圣济总录·心脏门·心健忘》曰：“健忘之病，本于心虚，血气衰少，精神昏馈，故志动乱而多忘也。”[13]《灵枢·本神》：“肾，盛怒而不止则伤志，志伤则喜忘其前言。”论述了健忘与心肾受扰的关系。正如前文所说，阴阳行于左右肝肺二脏，共理一身之气机。同时，肺与心同居上焦，肝与肾同居下焦，故在肝肺之气的带动下，心气与肾气才可被调动而相互沟通。在肺之呼吸沟通内外之气的推动下，心之阳气与肾之元气才会有交通的动力，肝血充足，肾精不会虚耗，心脉没有亏空，才会为心肾交通提供场所与介质，使得心肾阴阳和谐互化。

2 津沽脏腑推拿治疗慢性疲劳综合征的左升右降理论基础

自古以来，中医对于升降出入的气化形式一直被认为是人体生命活动的根本，正如《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”而纵观慢性疲劳综合征，其病机可以说是因虚而致乱，因乱更致虚，因此“左升右降”的这一强调一身之气升中有降，降中有升的概念常被诸多医家或有意或无意地运用在治疗过程中以调整周身气机。津沽脏腑推拿更是以“百病皆生于气”为指导，在调气的基础上施以攻补。王金贵教授在治疗时，强调在固护中洲，补养肝肺的基础上调畅气血，交通心肾，往往能收到很好的效果。

治疗过程中，先以“旋揉法”“掌运法”等调理脾胃运行，正如前文所述，胃主收纳腐熟，是气血津液阴阳的来源。津沽脏腑推拿十分注重调胃，认为在脾升胃降之中这“降”十分关键，若说脾胃是中焦水谷之海，那么胃气降是水谷入体的重要因素。“脾升胃降”是“左升右降”的原动力，在脾胃安和的情况下，使得气血阴阳有所来源，“肝升肺降”得以可轮转，患者的疲劳状态就会得到缓解。

而其后对腹部上中下三脘施以“层按法”“捺法”则是施术的重点。津沽脏腑推拿中有着“三脘定三焦，三焦通四海”的理论，通过三脘穴使三焦传输一身水谷原气，在“肝升肺降”的作用下到达髓海、气海、水谷之海、血海；调理三焦更可使一身元气发挥功能，振奋脏腑，使得心肾交通，重点改善患者的精神状态。

同时，“层按法”的对象也包括被称为“十二经脉之海”“五脏六腑之海”的冲脉。冲脉为血海，其上至颃颡，下至内踝，沟通全身经络，更是和任督二脉“一源三歧”，有着“渗诸络而温肌肉”的作用，证明其通过对十二经络气血的生运藏而调节五脏六腑。肝有藏血之功，肺朝百脉以气助血行，调理冲脉，则养血行血，疏肝理肺。

在辅助手法上，“捋法”在方向上是由上向下进行，这与肺气的“肃降”相吻合，而在施术部位上却又多用于侧腹的肝经，这种调理气机的放松手法，可安魂定魄，缓解抑郁；另有“掌分法”，当其作用于胸肋部时可开胸降气，但又可疏散胁肋滞气，畅肝宣肺；更有“迎法”“拨按法”等或预防或疏通，使气机流转，肝肺相和。

3 总结

“左升右降”的相关理论目前在中药、针灸等领域，常用于治疗肝纤维化、支气管哮喘及代谢综合征等功能性疾病[14-16]。正如《彭子益医书合集》[17]中“中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵”的说法，在“脾升胃降”这中轴的带动下，“肝升肺降”的大轮才可转动，使得“心肾相交”，生命自然运行。而王金贵教授正是以“左升右降”的气血运行方式为津沽脏腑推拿的指导理念，用调气的手段带动五脏六腑自我调节，使全身气血津液得以周流，从根源上整体治疗慢性疲劳综合征等功能性疾病，因此才能取得良好的疗效。