孙运涛 天津北大医疗海洋石油医院普外科 （天津 300452）

内容提要： 随着超声内镜技术不断更新及完善，临床辅助穿刺手术取得了良好的反馈，特开展此研究，旨在分析其临床应用价值。

恶性梗阻性黄疸主要由于胆汁淤积，主要致病因素与壶腹癌症、胰腺癌相关，长期、大量的胆汁淤积会导致凝血功能障碍、肝功能损伤、胃肠道功能障碍等，严重会导致心脑血管功能障碍等，因病变位置特殊的解剖结构，临床确诊时病情多向他处转移或者浸润性病变，不符合临床外科手术适应症，加重治疗难度。随着医疗事业的不断进步，经胃肠道胆管穿刺术被确立起来，手术完成质量与操作医师水平相关联，临床手术治疗完成度不高，极易导致术后并发症的发生。随着超声内镜在临床手术应用范围的推广，在超声内镜引导下进行胆管穿刺术治疗，可明显将病灶区胆汁浸润情况反馈给手术医师，最大程度上提高手术完成质量[1]。

1. 超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术适应症及禁忌症

1.1 适应症

国内外学者对超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术适应症尚未有统一规范，临床经验反馈主要应用于晚期肿瘤患者，主要包括原发性或继发性肝门占位性病变患者，亦或者反复外科手术导致的十二指肠解剖变异性患者，根据《肝门部胆管癌的内镜和介入治疗亚太共识建议》中提出的超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术用作ERCP（经内镜逆性胰胆管造影）手术失败的补充手术措施，首次将超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术列为PTCD（经皮肝穿胆道引流术）术前治疗方法，共识中指出肝门胆管癌手术失败的患者，可在超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术进行修补。

1.2 禁忌症

超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术禁忌症包括手术禁忌患者、先天性心脏病、凝血功能障碍患者、不同意手术患者，也随着超声内镜技术不断发展，部分禁忌症向可实施手术方向转变。

2. 超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术方法

2.1 术前评估

患者术前应首先排除手术不耐受患者、凝血功能障碍、心脏、肾、肝功能障碍患者，患者及家属签署手术同意书，经院伦理会批准，待患者机体各项指标符合手术指征时开展手术治疗。

2.2 手术操作

临床常见的穿刺方法为经超声内镜引导下经胃左肝管穿刺引流法及经十二指肠胆总管穿刺；经胃左肝管穿刺引流法，根据术中彩色多普勒超声引导避开主要血管，经胃部进穿刺针进入左肝，辅助导丝置入，辅助X线确保置入位置是否合理，取出导丝后加注照影剂，确保引流通畅及照影剂充盈后，采用置换针刀切开窦道，选择合适的支架植入（金属支架或者塑料支架），引流过程完成；经十二指肠胆总管穿刺点为十二指肠及胆总管外的位置，手术方式同经胃左肝管穿刺引流法。

2.3 引流支架的选择

临床常用的引流支架为金属支架或塑料支架两种，临床选择支架准则：塑料支架多用于经胃左肝管穿刺引流法，金属支架多用于经十二指肠胆总管穿刺，部分学者认为金属支架固定性更强，临床应用承受周围组织的抗力强，与周围组织嵌合性较好，另有部分学者认为金属支架价格过高，金属支架的选材为全覆膜支架，支架释放后仍有回缩空间，易导致移位等并发症的出现，同时在左肝穿刺应用中存在闭塞可能性，易使得窦道扩张，临床使用范围小；以上均为临床学者研究及建议，支架选择根据患者病情及家属选择为主[2]。

3. 常见并发症及对策

超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术治疗恶性梗阻性黄疸临床常见支架移位、气腹、支架再梗阻等情况；术后应加强对患者各项生命体征的监护，术后规范使用抗生素，降低患者术后感染几率，抗生素持续使用1周后，患者腹部症状缓解后可适量进食，临床腹部不适症状发生率较低，但也应加强患者饮食营养搭配，补充机体所需营养的同时，避免对机体胃肠道造成负担[3]。

3.1 反流行胆管炎

在超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术没有临床文献证明会导致气体反流胆管内，通过临床长期随访发现，理论上存在的气体反流胆管现象没有病例印证，解剖学上胃与胆管存在一定压力梯度，机体运行不会导致气体或者食物反流胆管。

3.2 胆汁反流性胃炎

为临床常见的超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术并发症之一，由于穿刺导致胆汁直接与胃黏膜相接触，刺激胃黏膜导致的应激反应，临床较为常见，可不予措施自行好转。

3.3 出血

超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术为微创操作，导致出血的几率较低，且出血量较小，常规止血操作后即可，临床操作严格按照手术规范流程，穿刺进行中对主要血管、神经组织、脏器进行规避，可有效降低出血情况[4]。

3.4 胆漏

在超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术中胆漏较为常见，胆漏情况极易导致腹膜炎的发生，手术开展围手术期应注意抗生素的使用，其发生原因临床认为主要因为与支架回缩情况相关，应加强支架与窦道口组织的锲合，降低胆漏发生，因支架位移甚至会导致脓毒血症的发生，手术操作中支架的应用尤为重要；同时有临床学者发现经十二指肠胆总管穿刺点的选择也会加大胆漏的发生率，更多影响因素有待临床进一步探查[5]。

4. 讨论

恶性梗阻性黄疸为临床上腹部癌症或者转移性癌症常见的并发症，临床治疗难度较大，手术完成质量不高，引流操作极易导致胆道等系统不良反应的发生，如何选择有效的穿刺引流治疗方法，提高引流完成度，降低手术不良反应具有重要临床意义[6,7]。超声内镜引导下经胃肠道胆管穿刺术属于微创，其引流原理更加符合人体生理学特征，对患者机体损害较小，引流完成质量高，可有效改善临床不适症状，帮助患者恢复肝功能，随着内镜技术的进步，针对禁忌症及并发症等系统研究会更加完善。