刘 妍 ，常丽萍 ，高怀林

（1．河北中医学院，石家庄 050091；2．石家庄以岭药业股份有限公司，络病研究与创新中药国家重点实验室，石家庄 050035；3．河北以岭医药研究院，国家中医药管理局重点研究室（心脑血管络病），河北省络病重点实验室，石家庄 050035；4．河北以岭医院，国家中医药管理局中医络病学重点学科，石家庄 050091）

糖尿病目前已成为威胁人类生存发展的重大健康问题，2017年全球糖尿病患者高达4．25亿，2045年预估将增加到6．29亿[1]。中国糖尿病发病情况同样不容乐观，最新流行病学表明中国糖尿病患病率高达10．9%，全球排名第一，糖尿病前期患病率也呈逐年高速增长态势，增长率达35．7%[2]。至今，全球糖尿病前期人群约2．8亿，2025年预计增长到3．96亿[3]，需引起高度重视。研究显示，糖尿病前期人群如不采用手段干预，4～7 a内将有15%几率发展成为糖尿病[4]。因此，采取有效的治疗方法开展糖尿病前期防控已刻不容缓。当前控制方法众多，药物治疗方式在不断获得肯定，现将近几年关于糖尿病前期的中西医药物治疗研究作一综述。

1 糖尿病前期中西医概述

1.1 西医概述 糖尿病前期（PDM）又名糖调节受损（IGR），是处于正常血糖值与糖尿病高血糖之间的异常状况，包含空腹血糖受损（IFG）和糖耐量异常（IGT），或两者同时存在，名为糖调节受损（IGR）。中国糖尿病防治指南IFG诊断标准为：空腹静脉血糖≥6．1 mmol/L 且＜7．0 mmoL/L，口服 75 g葡萄糖耐量试验2 h静脉血糖＜7．8 mmol/L；IGT诊断标准为：空腹静脉血糖＜7．0 mmoL/L，口服75 g葡萄糖耐量试验 2 h 静脉血糖≥7．8 mmol/L 且＜11．1 mmol/L；两者单独或同时出现均表明患者已进入糖尿病前期发展阶段[5-6]。

受多基因遗传与环境因素影响，胰岛β细胞功能障碍，胰岛素分泌数量不足；亦或胰岛素受体功能缺陷，靶细胞产生胰岛素抵抗，分泌胰岛素数量足够、质量减低，胰岛素分泌相对不足，均可导致糖调节受损，进入糖尿病前期。近年来，关于糖脂毒性、炎性反应、氧化应激等作用于糖尿病前期机制被愈发关注[7]。长期高糖高脂直接或间接损伤胰岛β细胞，导致胰岛素作用缺陷[8]；炎症因子、氧化应激干扰胰岛素信号，抑制胰岛素基因表达，加速胰岛β细胞凋亡[9-10]。

1.2 中医概述 糖尿病前期属于中医“脾瘅”范畴[11]。“脾瘅”一词源于《黄帝内经》，最早见于《素问·奇病论篇》：“帝曰：病有口甘者，病名为何……此五气之溢也，名为脾瘅。”森立之《素问考注》云：“脾好燥而恶湿，今脾伤于肥甘，而内热熏灼，故名曰脾瘅。”《圣济总录》云：“脾瘅，其证口甘，久而弗治，转为消渴。”表明脾瘅为过食肥甘厚味所致的脾生内热，运化失司，并累及他脏，致津液停留，向上泛溢，产生口中发甜症状的病症。日久不治可发展为消渴（糖尿病）。”

《灵枢·本脏》云：“脾脆，善病消瘅。”脾瘅预后如《素问·奇病论》云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》曰：“其必刚，刚则易怒，怒则气上逆，胸中蓄积……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”表明先天禀赋不足，脾脏亏虚；后天饮食不节，过食肥甘；情志失调，急躁易怒等为脾瘅基本病因。张锡纯于《医学衷中参西录》论曰：“消渴一证……其证皆起于中焦而极于上下”，强调了中焦脾胃失运是消渴发病重要环节。脾瘅为消渴前期，其发病与亦与脾胃失运密切相关。朱丹溪在《脉因证治·口》中有“脾热则甘”的论述，类似于脾瘅。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行。”表明水入于胃，输布于脾，借助脾气疏散水谷精微以达到机体代谢平衡。而脾虚失运，脘腹胀满；脾不散精，内热自生；湿热困脾，发为脾瘅。

2 糖尿病前期的西医药物治疗

糖尿病前期是否应用、何时应用药物治疗，至今无权威定论，《中国2型糖尿病预防专家共识》表明糖尿病前期人群生活方式调整半年以上血糖仍未达标，同时对健康需求高，经济、医疗条件较好，可在医患双方有效的沟通后理性选择药物治疗[12]。

传统西药如二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物，在众多研究证实下越来越获得认可。大量临床研究表明，二甲双胍可延缓糖尿病前期患者向糖尿病转化进程[13]。预防糖尿病计划研究（DPP）显示，二甲双胍干预糖尿病前期可使其转化为糖尿病的年风险下降38%[14]。曾肃友[15]应用二甲双胍和阿卡波糖对比治疗糖尿病前期后发现，二甲双胍治疗有效率优于阿卡波糖。预防非胰岛素依赖型糖尿病研究（STOP-NIDDM）表明，α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖能将糖尿病前期人群向糖尿病转化危险性降低25%[16]。此外，阿卡波糖是全国唯一被认可用于IGT的口服降糖药，国家药物监督管理局已批准阿卡波糖用于治疗IGT餐后高血糖[17]。杨丽红[18]分析比较二甲双胍和阿卡波糖对于糖尿病的前期向糖尿病转化预防效果发现，阿卡波糖可有效控制其发病率，二甲双胍更有利于控制病情的发展，阿卡波糖对于病情的预防效果更佳。Punthakee等[19]研究应用噻唑烷二酮类药物罗格列酮治疗糖尿病前期患者，3～5 a随访表明生活方式调整配合罗格列酮可促使糖尿病发生风险下降近2/3。

不同药物改善糖尿病前期，作用机制存在差异。二甲双胍通过抑制肝糖输出，增加外周组织对葡萄糖的摄取与利用等方式改善糖调节受损[20]；α-葡萄糖苷酶抑制剂通过减缓肠道对葡萄糖的吸收，缓解糖耐量异常[21]；噻唑烷二酮类通过增强胰岛素敏感性有效控制血糖，降低其向糖尿病转化风险[22]。此外，二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂有引起胃肠道不适风险，噻唑烷二酮类药物有可能产生肝脏毒性，增加心脏负荷，应提起重视并根据自身情况合理选择。

临床新药如DPP-4抑制剂、GLP-1受体激动剂等，临床证据较少，还需不断探索。杜雅琴等[23]应用DPP-4抑制剂西格列汀治疗糖尿病前期患者，可有效改善胰岛细胞功能。国外研究证实，GLP-1受体激动剂可调节体质量及糖脂代谢，可降低心血管发病风险，在糖尿病前期肥胖患者中，应用前景广阔[24]。

3 糖尿病前期的中医药防治

在中医临床上，糖尿病前期患者一般不产生明显的“三多一少”症状，如出现疲乏、肥胖、口干等非典型症状应引起重视。此时病情初发，病情轻浅，中医辨证论治调养体质，调节阴阳平衡，可防止糖尿病的发生。

3.1 从中医脏腑理论辨证论治

3.1.1 从脾论治 张锡纯《医学衷中参西录》记载：“消渴一证，古有上中下之分，其证皆起于中焦而极于上下”，表明中焦脾胃为消渴发病病位。脾瘅为消渴病前期，亦与脾胃有关。脾为后天之本，气血生化之源。脾为胃行其津液，脾失健运，完谷不化；气机升降失常，湿热内生；遂血糖升高，发为脾瘅[25]。脾瘅脾虚不运证，证见食欲不振、脘腹胀满、身体困倦、大便稀溏、舌淡苔白、脉虚无力等。应健脾补虚，健脾丸加减治之[26]。脾瘅湿热蕴脾证，证见体虚乏力、食欲不佳、腹部胀满、皮肤发黄、舌苔黄腻等，应清热化湿，藿朴夏苓汤加减治之[27]。脾瘅脾虚湿盛证，证见痰多含沫，形体肥胖，少气懒言，舌淡苔白、脉缓弱。应健脾利湿，魏文鹤等[28]应用脾瘅宁方治疗脾虚湿热型糖尿病前期56例，疗效显著。

3.1.2 从肝论治 《灵枢·本脏》言：“肝脆则善病消瘅易伤。”肝主疏泄，与情志密切相关，情志不遂，肝气郁结，气机升降失调，津液运行紊乱，精微物质郁于血中，血糖升高，遂生脾瘅。脾瘅肝郁气滞证，患者多心烦急躁、善太息、苔薄白、脉眩。应以疏肝理气治之[29]。黄程程等[30]应用加味逍遥散治疗糖尿病前期取得较好临床疗效。倪炎炎等[31]充分运用姜春华老师的“截断扭转四法”，应用柴胡疏肝散、柴胡枳桔汤等治疗脾瘅肝郁气滞症，疗效显著。王立军等[32]认为，脾瘅阴虚肝旺证，证见急躁易怒、口燥咽干、舌红少苔，脉细数等，应养阴柔肝，养阴柔肝汤治之。

3.1.3 从肾论治 《景岳全书·三消干渴》云：“若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中、下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。”肾主藏精，为先天之本，育元阴元阳，若肾精先天不足，五脏俱虚，易致脾瘅。李小可等[33]应用肾气丸类代表方干预糖尿病前期，患者血糖恢复平衡。

3.2 从中医气血津液理论辨证论治 《医贯·消渴论》云：“久病不愈，非痰即瘀，水能病血，血能病水。”痰瘀日久化热，上蒸于口，发为脾瘅。徐艳芬[34]认为脾瘅痰阻气滞证，证见腹部肥胖，脘腹胀满，舌质淡红，苔腻脉弦滑。应理气化痰，越鞠丸加减治之。脾虚痰瘀互结证，证见倦怠乏力、脘腹痞满，心悸不宁，舌淡或有瘀斑、苔腻，脉弦细。化痰祛瘀治之[35]。金小洣等[36]应用丹七汤治疗脾瘅痰瘀互结证34例，疗效显著。叶明华[37]应用小陷胸汤治疗痰瘀互结证60例，疗效显著。

3.3 从阴阳虚损角度辨证论治 《临证指南医案》指出：“三消之证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”表明阴阳失衡与脾瘅密切相关。闫铮等[38]认为脾瘅阴虚生内热，证见口渴多饮，大便干结，舌红少苔，脉细数，应滋阴清热治之。王德伟[39]应用地黄养阴汤治疗糖尿病前期，临床疗效显著。

中医对脾瘅依据脏腑理论、气血津液理论、八纲理论进行辨证论治。脏腑理论从脾、肝、肾深入，指出脾瘅脾虚不运、湿热蕴脾，应健脾补虚、清热化湿治之。脾瘅肝郁气滞、阴虚肝旺，应疏肝理气、养阴柔肝治之。脾瘅肾精亏虚，应滋肾填精治之。气血津液理论以痰、瘀为切入点，指出脾瘅痰阻气滞、痰瘀互结，应理气、化痰、祛瘀治之。八纲理论以阴阳立论，指出脾瘅阴虚或气阴两虚，应益气养阴治之。立足于中医脾瘅理论，结合临床症状特性开展多方辨证施治，为临床防治脾瘅提供了综合有效的理论与方法指导。

4 结语

糖尿病前期（脾瘅）是2型糖尿病发生的必然途径，如不采取有效措施，即发展成为糖尿病，严重危害人类健康。中医学认为，先天禀赋不足，后天饮食不节、情志失调导致脾虚失运、内热自生为其基本病因病机。中西医药物治疗可有效延缓其发展进程，值得提起高度关注。

中医以脾瘅理论为指导，立足病位、病势、病理产物，深入分析患者临床症状，并依据脏腑理论、气血津液理论、八纲理论等进行多方位辨证。立足脾、肝、肾等病变部位，区分痰、瘀阻滞等病理过程，辨别气、阴虚损等病情发展态势，进而确定健脾、疏肝、滋肾、化痰、祛瘀、补气、滋阴等治法治则，充分发挥中药组方优势，对患者开展个体化治疗，临床疗效可观，可进一步深入研究并不断推广。但仍存在辨证分型困难、药材质量参差不齐等问题，需引起重视并相应改进。