基于和化法论治老年冠心病

2019-01-14张露露张其慧

天津中医药 2019年11期

张露露，张其慧

（北京中医药大学附属护国寺中医医院中医内科，北京 100035）

国家级名老中医许彭龄教授在多年的临证治疗中逐渐摸索形成“和化”法，用以辨治老年冠心病，效验颇佳。下面就围绕理、法、方、药等多方面阐述运用“和化”法治疗老年冠心病的思路。

1 老年冠心病的特点和病机关键

张仲景之时的“阳微阴弦”被历代医家奉为胸痹心痛中医病机的经典阐释[1]，但由于老年患者心血管系统的衰老、发病具有复杂性、病程较长等特点有别于中青年患者，因此老年冠心病患者的中医发病机制在“阳微阴弦”的基础上又有新的内涵。老年人机能已由盛转衰，各脏腑呈现不同程度衰退，或久病体虚，或罹患他证，令五脏失润，造成脏腑气血阴阳失和，致心脉失养，可发为本病或加重本病。因此脏腑气血阴阳失和多为老年冠心病患者主要发病机制。岳美中说：“冠心病老人尤见，因年高者代谢失调，胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢郁滞，易成痰浊，血瘀。”[2]人至老年，代谢失常，气血津液不归正化，而致痰瘀同病，痰瘀多为老年冠心病患者常见的致病因素[3]。

2 运用“和化”法指导老年冠心病的治疗

“和化”法源于对国家级名老中医许彭龄教授治疗脾胃病的学术思想及临床经验的总结与提炼[4]。许教授的“和”法追溯于《黄帝内经》，其内涵及运用是通过调和之法，全面调理脏腑功能，使气血阴阳趋于平衡，机体相异相成，恢复自我调节之能力，是病愈的终极目标。“化”则是达和的具体方式方法，可为运化、推化、生化、合化合而为功，使虚得以补，实得以泻，气得以行，痰得以化，血得以通，体现了“治病求和，以化治之”的医理医法[5]。

2.1 五脏同调，尤重肾脾老年人素体本虚，五脏衰老过程中尤以肾中精气衰减最为明显，也是老年人的重要生理特点。《景岳全书》云：“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不固乎精。”老年冠心病沿波讨源，关键还是在肾，虽病位责于心，究其本质还是源自肾之阴阳虚损。然肾之阴阳又主一身之阴阳，故调整阴阳之根本在于调肾[6]。临证中许教授常用鹿角胶、肉苁蓉温肾阳，认为鹿角胶为血肉有情之品，温补肾阳之效优于草木无情之物，补力虽强，但并不滋腻。肉苁蓉温阳而不燥，润肠而不腻，不易滋腻碍脾，而其通便的作用对于老年冠心病患者也是尤为重要。用至阴之药熟地黄，配黄精以平补气阴，配桑葚以生津润燥，三者同用以滋肾中枯干，“肾之津即上济于心，心得肾之济，又下交于肾，又何黄连、肉桂之多事哉”[7]。

笔者在临证实践中发现老年冠心病患者常常伴随着消化系统症状，老年人脾胃功能随着年龄的增长明显减退，因此老年冠心病患者心与脾的关系变得更加突出[8]。许教授善用黄芪培补后天之本，鼓中气、壮脾阳，益太阴祛痰滞，补久病之虚，可“逐五脏间恶血”，又可升举清阳，使补而不滞，与肉苁蓉合用以先后并调。干姜可逐中焦之寒，以助温化痰饮，温而不烈，且性走，健脾还阳以助通心阳，然脾气不独受其惠也。

2.2 四化之法，首崇推化 “化”法包含前人所用运化、生化、合化之法，亦包含许教授临证思辨多年的经验积累而提出的推化之法。“推化法”既有推动催发人体生机阳气之意，又涵盖推泻而化痰湿、瘀滞、积热、积寒之法[4]。治疗过程中，通过运用“推化”的方式使胸阳振奋、气血通利、痰浊祛除、瘀血消散，以达到“和”的目的。老年冠心病患者多为本虚标实，痰瘀互结之证，“推化”之法可谓补偏救弊，至精至妙。许教授认为胡黄连祛除积滞之效全面，使痰浊、瘀滞诸邪可去，以助阳气得以恢复。对于一些舌苔厚腻或水滑，大便不畅的患者，组方中根据体质情况和湿热、痰热程度，可加小量胡黄连3～6 g，待患者适应后方可逐渐加量至舌苔退去。老年人阳气易衰[9]，正气不足，推动催发人体生机阳气使胸阳复振的药物常用的有桂枝、黄芪补而兼升，阳虚甚者可选用附子，附子为通行十二经纯阳之要药[10]，扶阳开胸之效甚佳，可治疗心阳衰微之心绞痛。

2.3 组方求和 “和化”的用药心法在于利用药物的阴阳属性去纠正调和人体机能失常的状态，遣方用药中尊崇“和”的基本法则，体现配伍的优势所在。一方面药物的品性有别，气味非同，利其所长补己之所短。许教授善用生甘草，与酸、辛药物相伍，取“酸甘化阴、辛甘化阳”之义[11]，以助阴生阳长，使生化无穷，泉水不竭，水火相合。生甘草气平，性温，能调和攻补之药，又能缓解止痛，与桂枝相配辛甘化阳以振心阳，使血脉畅通，与五味子相配酸甘化阴以滋心阴，使心神得宁，阴阳相济[4]。另一方面，巧用药物的偏性，相互制约，相互为用，使补益而不碍邪，通利却不伤正。如丹参性寒入血分，郁金苦寒能降泄，在补气温阳药物中可酌加，一来活血化瘀不伤正，二来可以防止大辛大热之品耗伤阴液。

2.4 用药平和 “和化”法以调和入手，用药更强调平和。老年冠心病患者虽本虚贯穿于整个病程，但对于久病体虚之人，许教授认为切不能大方急补，恐成脾胃之累，亦不宜用药过于刚烈，攻伐太过，以防伤正，应中病即止。在用药的过程药味宜少，药少力专，并且胸痹病位在心脉，位上焦，用药“非轻不举”，因此在药量上宜轻量取效为要，当选用缓和补泻为宜。临证中，尤其对年迈体虚、久病危候的患者，恐其衰退难复，已不能耐受攻逐性烈之品，遂平剂投之，使正气渐复，气血阴阳调和，有助阴邪的驱散[12]。