王燕燕 ，柯智淳 ，王毓岩 ，李华南 ，2，王金贵 ，2

（1.天津中医药大学第一附属医院推拿科，天津 300193；2.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193）

王金贵教授从事中医临床与科研30余年，致力于推拿方药相结合，主张谨守病机、内外兼治、优势互补、各得所宜；以内治用药之理，指导外治施术之法，发展“津沽脏腑推拿”独具特色，疗效显著；在临床治疗痉挛性斜颈时，王教授强调遣方用药调其脏，推拿导引通其脉，笔者有幸跟随王教授学习，兹就其临证治疗痉挛性斜颈的学术经验介绍如下，以飨同道。

1 肝风内动、痰湿闭阻

本病属中医学“痉证”范畴，病因病机较为复杂，王教授认为本病与肝、脾密切相关，主要病机为“肝风内动、痰湿闭阻”，《类证治裁》曰：“风依于木，木郁化风。”《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》曰：“和木性化风，风木不和，则上越而为肝风之病。”可见风气通于肝，肝风内动责之于肝木失和，木郁而化风。《素问·至真要大论篇》云“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”，肝为风脏，肝病生风，主动。叶天士在《临证指南医案·肝风》中指出：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，全赖……中宫敦埠之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。”《素问·至真要大论》又曰：“诸颈项强，皆属于湿。”可见一则肝气乘脾，脾失健运，土壅木郁，若肝气畅达，则脾胃安和[1]；二则脾不运化，聚湿生痰，风痰阻络，客于颈部筋络，引发痉证。

王教授临床善用方药祛痰息风，通络止痉，以缓解疼痛，解除痉挛、抽动震颤为主。《医学心悟》记载：“痫证，则痰涎聚于经络也……痫者，甚则瘈疭抽掣……虽有五脏之殊，而为痰涎则一，定痫丸主之。”痉证和痫证虽临床表现有所区别，但其引发的肌肉痉挛抽掣的根本病因基本相同，均为痰湿闭阻，故多选方定痫丸。方中竹沥、贝母、胆南星清热化痰，此外，竹沥还可镇惊开窍，贝母开郁散结，胆南星息风止痉；全蝎、僵蚕、天麻平肝息风，镇惊止痉；治痰先治气，气行痰自消，故又伍半夏、陈皮、茯苓，法二陈汤燥湿化痰，行气和胃之义，石菖蒲、远志、茯神、琥珀、朱砂祛痰开窍，安神定志；丹参、麦门冬清心润燥，以防温燥伤阴；姜汁，温中化痰，以开痰通神明[2]。临证还应不拘于法，因人制宜，灵活加减，还可适量配伍调和肝脾之品。

2 气血不足、筋脉挛急

本病病位在筋脉，王教授首次提出“治痉独取宗筋”理论[3]，《素问·痿论篇》曰：“阳明者五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也，……阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”他指出“宗筋”具有约束筋骨，滑利关节功效，并根据“带脉不引则宗筋痿”反推痉证病因，即“带脉过引”。《类证治裁》认为：“痉者，病在筋也，筋者血之所荣，伤于邪则成痉。”《景岳全书·痉证》曰：“其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛”，说明筋脉挛急的本质为气血不足，充养乏源。

推拿长于舒筋通络，调补气血，若患者病程长、病情重，方药力量不足时，王教授常结合津沽脏腑推拿治疗本病，津沽脏腑推拿重视调理脏腑经络、伏冲之脉[4]。冲脉，又称“血海”、“五脏六腑之海”，《黄帝内经》提到：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋。”运用腹部手法调节躯体-内脏反射通路[5]，以津沽脏腑推拿核心手法层按法通调伏冲之脉及中焦之气血，气行则痰自消，血行则风自灭，从而使脏腑功能协调、脉道通利、气血活畅。同时，配合拨按带脉缓解筋脉挛急，旨在舒展带脉，松弛“过引带脉”。待颈部肌肉疼痛稍缓解后，可在经筋循行所过及颈项部诸穴施以手法，通过调和经筋，达到增强宗筋“束骨利机关”的作用，从而缓解肌肉韧带痉挛、增强肌肉韧带的活动能力、促进肿物的消散。

3 气机失调、神不内守

王教授临床发现本病多与情志密切相关，发病期间会出现紧张、焦虑等精神情绪变化，肝喜条达，恶抑郁，肝气以升发为顺，若为郁怒所伤，则失其疏达之用，影响周身气机运行，造成气机紊乱。《黄帝内经》云：“百病生于气。”《道家养生要言辑要》指出：“气者行之根，形者气之宅，神形之具，令人相因而立。”形、气、神三者相互依存联系，气失于升降出入而“神机幻灭”“气立孤危”。神是生命活动的主宰，具有易动难静的特点，正如《素问·痹论》言：“静则神藏，躁则消亡”，入静安坐可通过规律的呼吸吐纳，循序渐进，可达到调神、调息、调心的目的。

导引入静有助于调神驭气[6]，《庄子·刻意》云：“导引者，导令气和，引令体柔。”沈嘉澍在《养病庸言》中写道“导引行气，百倍于医药”。在治疗本病时配合练习自我导引入静，旨在意守入静，精神内守，以神驭气，调畅气机。练习入静时，要求环境舒适、安静、温暖，坐姿放松、自然，呼吸柔和、细缓、均匀，舌抵上腭，双目微闭，口唇微合，想象全身心放松，集中意念观想某一美好对象，以摒去杂念，心神随之入静，循序渐进，愈松愈静，愈静愈松[7]，每日可重复练习数次。正如《管子·心术》所言：“人能正静，筋信（伸）而骨强。”

4 典型病案

患者女性，37岁。2018年8月16日初诊，主诉：颈项左偏伴抽动半年。现病史：患者自诉平素性急，半年前因生气后出现颈部不自主左侧偏斜抽动，于当地医院查颈椎计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MR）示：未见明显异常，考虑“痉挛性斜颈”，予口服苯酰胺类及抗胆碱类药物治疗，效果不著。现症：患者颈部左侧偏斜抽动，不能自行复位，颈肌僵紧疼痛，活动明显受限，头痛、恶风寒、无汗、神清焦虑，寡言少语，寐欠佳，纳食及二便尚可，舌红，苔白腻，边齿痕，脉浮弦。西医诊断：痉挛性斜颈；中医诊断：痉证，证属：肝风内动，痰湿闭阻。处方：葛根 30 g，桂枝 12 g，白芍 12 g，胆南星 12 g，天麻 10 g，白附子 6 g，羌活 10 g，防风 10 g，白芷 10 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎服，早晚分服。嘱患者温覆取微汗，每日练习自我导引入静。

8月24日2诊，颈项明显好转，疼痛减轻，偏斜角度减小，另诉口干，胃脘嘈杂不适，纳少，寐欠佳，舌红，苔腻，边齿痕，脉浮滑。予前方加香附10 g，炒苍术 10 g，川芎 10 g，栀子 10 g，神曲 10 g。7 剂，水煎服，早晚分服。予推拿治疗：层按法提法作用于伏冲之脉；捺调期门、章门、血海、三阴交、指按气冲；拨按带脉；揉双侧头夹肌、胸锁乳突肌、斜方肌，点按天容、天牖、水突、扶突穴。

8月30日3诊，颈肌僵痛基本消失，偏斜角度明显减小，时可恢复正常，仍时作抽动震颤，头晕，口黏，渴不欲饮，纳呆，寐不安，大便黏腻不爽，2～3日1行，小便调，舌红苔白腻，边齿痕，脉弦滑。处方：天麻 12 g，茯神 12 g，茯苓 12 g，浙贝母 12 g，丹参 20 g，麦门冬 15 g，陈皮 12 g，远志 12 g，石菖蒲 12 g，法半夏 12 g，胆南星 15 g，全蝎 10 g，僵蚕10 g，琥珀（冲服）1．5 g，朱砂（冲服）0．5 g，竹沥 2 mL，姜汁2 mL。7剂，煎服法、推拿疗法同前。效佳，后自行继服前方7剂。

9月13日4诊：患者颈部基本恢复正常，颈肌松弛无痛，未见明显抽动震颤，患者面见喜色，但仍担忧复发，舌红苔白，边齿痕，脉弦。予上方加柴胡12 g，白芍 12 g，当归 12 g，炒白术 12 g，香附 15 g。7剂，煎服法、推拿疗法同前。

经过1月余治疗后患者痊愈，精神状态良好，遂停汤药推拿治疗，嘱平日继续自我导引入静。3个月后随访，患者诉诸症平稳，未见复发。

按：本案患者发病时间约为初春，风木当令，患者争吵后肝气不舒，疏泻失常，内动生风，另外，肝气犯脾，脾不化湿，痰湿闭阻经脉，故而发痉症。王教授认为急则治标，初期以缓解肌肉僵紧疼痛为主，《伤寒论》指出：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”太阳经气不利，筋脉闭阻，故选桂枝加葛根汤、玉真散化裁，以祛风舒筋，定搐止痉，缓解项部痹阻之气机，桂枝加葛根汤中桂枝温通阳气，葛根、白芍、炙甘草，解痉缓急，舒筋止痛。玉真散最早用于治疗破伤风引发的痉证，方中白附子、防风、胆南星等祛风化痰药可治疗神经肌肉系统疾病[8]。

2诊，患者颈部僵硬疼痛缓解明显，予推拿手法治疗，包括：1）津沽脏腑推拿核心手法之层按法提法作用于伏冲之脉、冲脉对脏腑、经络气血的盛衰起着重要的疏导调节作用，王教授提出通脉调冲具有调气、调神、健脾的作用[9]，所以气血复而筋脉畅。2）捺调期门、章门、血海、三阴交取其调和肝脾之意，指按气冲可使经气注入冲脉，发挥其血海调节一身气血的作用。3）拨按带脉以维系并约束诸脉，维护气机循常道不妄行，从而更好地保障上焦及全身气血畅通。4）揉双侧头夹肌、胸锁乳突肌、斜方肌，点按天容、天牖、水突、扶突穴，局部手法以缓解颈部肌群、韧带痉挛症状。另诉口干，胃脘嘈杂不适，寐欠佳，舌红，苔腻，边齿痕，气血失和则筋脉拘急，湿邪壅滞则苔腻有齿痕，痰郁化火则口干、夜寐不安，食郁脾胃则胃脘嘈杂，故予越鞠丸以解诸郁。

3诊，患者颈部肌肉疼痛明显缓解，但仍有颈部抽动震颤，结合患者舌脉及头晕，口黏，不渴，夜寐不安等症，此为痰湿闭阻，顽痰入络扰神作祟，予定痫丸治以祛痰息风，通络止痉为主。

4诊，患者颈部基本恢复正常，但仍稍有不安，舌红苔白，边齿痕之征，患者病情迁延日久，脏腑失和，肝失疏泄，脾失健运，形成土壅木郁，土不荣木之状，缓则治本，故以逍遥散治泻肝实脾。

自我导引、意守入静操作简单，不受时间、空间限制，该案患者病情与情志不畅密切相关，在治疗过程中，嘱患者同步练习自我导引入静，可调神驭气，疏利气机，练习时的形体从外表看似处于静态，但是实则体内的气息却在流转涌动、往复周身地运动[10]，神调控全身气机的运行，从而使周身经络通畅，气血充盈。诸般治疗相结合，共奏“遣方用药调其脏，推拿导引通其脉”之效。