刘 栋，姜哲秀，叶 进

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

乙癸同源又称肝肾同源，是中医经典理论之一，其理论源自于《黄帝内经》，到了唐宋时期，“乙癸同源”得到进一步发展和补充，唐代医药学家孙思邈在《千金要方》中提出下焦病的治疗应“热则泻于肝，寒则补于肾”，宋代《圣济总录》则提出“肾藏精，肝藏血，人之精血充和，则肝肾充实”，到了明代，李中梓在总结前人理论基础上结合自己的医疗实践，进一步提出“乙癸同源，肾肝同治”理论，至此乙癸同源才真正形成一个完整的理论体系[1-2]。

1 从乙癸同源辨治青春期疾病思路

1.1 乙癸同源理论内涵 乙癸同源又称肝肾同源，其理论内涵主要包括以下几个方面：1）精血同源：肝藏血，肾藏精，精血同源于水谷精微，且能相互转化资生，肾精肝血，荣则俱荣，损则俱损，病理上肝血不足与肾精亏虚可相互影响，若小儿先天肾精不足，后天喂养失当则气血生化不足、肝血亏虚，常有生长缓慢、发育落后的表现。2）藏泄互用：肝主疏泄，肾主闭藏，两者之间相互制约、相互为用，肝气疏泄可使肾气开阖有度，肾气闭藏可防肝气疏泄太过，肾精的充盈可促进天癸的产生，肾精的一部分在天癸的作用下，可化为生殖之精，若藏泄失职致肾中精气过早转化为生殖之精而导致青春期早发育及月经不调等。3）阴阳互资互制：肝肾阴阳相互滋养、相互制约。肾阴与肾阳为五脏阴阳之本，肾阴滋养肝阴，共同制约肝阳，则肝阳不亢，肾阳资助肝阳，共同温煦肝脉，可防肝脉寒滞，肝肾阴阳之间互制互用维持了肝肾之间的协调平衡。若肝肾阴不足而致肝阳过亢，在小儿中可表现为脾气暴躁易怒，五心烦热，盗汗等，在青春期阶段可表现为月经失调。4）经络联系：十二经脉分属于十二脏腑，肝肾两脏亦赖经络互相交通联系。此外，肝肾还共同隶属于冲任，因之奇经八脉与肝肾两脏关系更为密切，青春期月经病常可据此进行辨治，亦可行针灸治疗。

现代医家亦通过现代技术手段，从临床试验、动物实验等不同角度阐述和证明乙癸同源理论，车志英等[3]从性腺功能、皮层下中枢和内分泌系统调节等方面论证了“乙癸同源”确有其科学性；李忻等[4]对“乙癸同源”进行了深入研究，认为其物质基础是“神经-内分泌-免疫网络”。

1.2 辨病与辨证结合 叶进教授传承中西互参的辨病辨证诊疗模式，临床辨治儿童内分泌疾病强调辨病与辨证结合，指出“病”当包括西医病的概念和中医病的概念，西医强调精准医疗，而中医病的概念往往是一个范畴，两者不可等同。临床根据疾病的发生发展规律，既强调西医诊治的准确性，又精于中医之辨证论治。青春期是一段特殊时期，是生长发育的第二高峰，伴随第二性征的发育，机体内分泌代谢旺盛，然而调控能力尚未成熟，如何正确识别病理状态，并且预测未来可能出现的情况尤为重要。女童青春期常见的疾病包括性早熟、月经病、矮小症等，男童则以青春发育延迟、矮小症等为主，叶教授临床强调西医的精准医疗、规范化诊疗，同时精于中医的辨证论治，尤重脏腑辨证，多年临床经验发现乙癸同源理论在青春期常见疾诊治中占据重要地位，从乙癸同源衍生出的“肾病治肝、肝病治肾、肾肝同治”等对相关疾病的诊疗具有指导意义，现以临床最常见的性早熟和矮小症为例说明如下。

性早熟是西医病名，根据下丘脑-垂体-性腺（HPGA）轴是否提前启动分为中枢性性早熟和外周性性早熟，其中以中枢性性早熟最常见[5]。目前医家普遍认同性早熟是由各种原因引起的以第二性征提前出现的一种内分泌疾病，其基本病机是肾阴不足累及肝阴，导致肾之阴阳失衡，相火偏旺[6]。故本病的治疗以滋阴补肾、清泻相火为主；肾为阴中之阴，主闭藏；肝为阴中之阳，主疏泄；肾阴不足往往累及肝阴，肝阴不足亦可累及肾阴，两阴同源，因此在治疗过程中常需兼顾，各有侧重。

矮身材可以参照“五迟、五软”等进行辨证论治，中医认为肾为先天之本，脾为后天之本，因此治疗矮小症多从健脾益肾着手，然而叶进教授在临证中发现对于青春发育期的矮身材儿童若单纯从健脾益肾论治往往效果欠佳，需要重视“乙癸同源”在本阶段发挥的作用。叶进教授治疗矮身材常从“脾肾互赞”出发，注重健运脾胃、益精填髓，而对于青春期矮身材患儿则兼顾“乙癸同源”，在益肾健脾助运的基础上常加入滋肾清泄相火、疏肝理气的药物，控制青春发育进程，使肾之阴阳更趋平衡，肝脾肾三脏兼顾，而以“肾”为核心，临床疗效满意。

1.3 选方用药特色 先天肾精不足则常有生长缓慢、发育落后，若发育提前，则肝肾阴亏则常出现“天癸”早至之象。因此叶进教授在临床选方用药时十分讲究，对于性早熟以肝肾阴虚为主证者，常以知柏地黄丸、大补阴丸等为基础，自拟方抗早颗粒在前期临床研究中取得良好疗效，具体药物包括生地、玄参、知母、黄柏、牡丹皮、夏枯草、浙贝母、海藻等，若兼有大便秘结者，酌加火麻仁、决明子等，若见阴道分泌物较多者，常用椿根皮、龙胆草等，因龙胆草性苦寒，常从小剂量开始使用或间断使用，若乳房胀痛不适者，酌加醋香附、醋延胡索等，辨证选药，手到拈来；而对于性早熟痰湿壅滞证者，则以苍术二陈汤为基础加减，常用药物包括陈皮、法半夏、苍术、茯苓、生山楂等，同时根据本病肝肾阴虚基本病机特点，滋阴降火药酌情选用。而临床中对于青春期生长缓慢，表现为矮身材的儿童，总以益肾健脾为大法，然而长期的临床实践发现若单从脾肾治疗效果似乎并不理想，而考虑到此期性腺轴的启动，性激素水平发生变化，因此在处方用药时不忘治肝，或柔肝疏肝，或滋阴血敛肝阴，临床疗效明显提升。

总之，抓住促生长轴和促性腺轴这两条主线，结合现代药理的研究特点，临证精心组方，效果显著。叶进教授临证常着眼于肝肾之生理特性，再结合小儿脏腑娇嫩、形气未充之生理特点，临证辨治以益肾填精为核心，不忘疏肝柔肝，对于青春过早发育者，常以滋养肝肾阴精为主，注重滋肾阴泄相火，而对于青春期发育延迟，身材偏矮者，则注重益肾填精，兼顾柔肝疏肝，具体用药亦根据肝肾之阴阳失衡比例灵活选择，以肾阴虚为主者，常选生地、玄参，肾精不足者，常选黄精、杜仲、牛膝、菟丝子等，肝阳偏亢化火者，常选赤芍、牡丹皮等。

2 典型病案

2.1 性早熟 患儿女性，7岁10月，2017年9月首诊，主诉“发现右侧乳房隆起2周”，查体见右乳BⅡ期，乳核约 2．0 cm×2．0 cm，触痛明显，身高 136 cm，形体偏胖。检查：骨龄提示10岁；盆腔B超提示：子宫：2．0 cm×1．6 cm×0．6 cm，卵巢：左：2．3 cm×1．3 cm，右：2．5 cm×1．2 cm，大于4 mm 卵泡左侧 5～6 个，右侧4～6个；促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）激发试验示：促黄体素（LH）峰值为6．5 mU，卵泡刺激素（CFSH）峰值为7．8 mU；垂体核磁未见异常，诊断为特发性中枢性性早熟。四诊合参，结合患者乳房局部症状，纳可，便干结，舌偏红，苔薄黄腻、脉弦数等，中医辨证为阴虚火旺证夹痰火，治以滋阴降火，辅以化痰软坚散结，具体药物为：生地10 g，知母10 g，黄柏 6 g，牡丹皮 10 g，夏枯草 10 g，生麦芽10 g，浙贝母 10 g，郁金 10 g，生山楂 10 g，海藻 10 g。14剂水煎服，并嘱控制饮食，避免摄入富含雌激素的食品，适量运动。2诊：右侧乳房稍见回缩变软，触痛明显减轻，遂继予前方出入调治。3诊（8岁）身高138 cm，复查盆腔 B 超示：子宫：1．8 cm×1．6 cm×1．2 cm，卵巢：左：2．2 cm×1．2 cm，右侧：2．2 cm×1．4 cm，大于4 mm卵泡左侧4个，右侧4个，患儿第二性征未见明显进展，遂继予前方加减调治，并将中药减量为2日1剂，坚持服用中药治疗，症状及骨龄均得到有效控制。

按语：本例患儿明确诊断为中枢性性早熟，选用中药治疗，方中生地甘、苦、寒，善清泄相火，养肝肾之阴；知母甘寒质润，能养阴润燥生津，黄柏苦寒，善清下焦湿热，两者合用，入肾经清虚热、湿热；牡丹皮苦而微寒，入肝肾经，善清热凉血，4药组合，专入肝肾两经，围绕性早熟肝肾阴虚之本，清虚热，滋阴液。夏枯草清热泻火、消肿散结，因其主入肝胆经，有清泻肝火、消散乳房硬结之功效；生麦芽亦可入肝经，发挥疏肝作用，与夏枯草合用以行气散结，体现肝喜调达而恶抑郁之特点，以上4药兼顾肝脾两经，有疏肝健脾、化痰散结之功，药性平和清灵，组方适于儿童。叶进教授临证善用药对，柴胡配白芍，疏肝、柔肝，知母配黄柏，滋肾阴的同时亦发挥清下焦虚热的作用，陈皮配半夏，化痰的同时亦发挥降气和胃的功效等，且药量极轻[7]。另外考虑到本病疗程长，在具体应用时若第二性征控制比较理想，骨龄进展放缓时可以停药一段时间或将药量减半。

2.2 青春期功能失调性子宫出血 患儿女性，14岁，2017年9月首诊，主诉“月经量过多，经期提前2月”，患儿月经初潮1年余，未有规律月经，以月经提前为主，近2月来，经量明显增多，经超声等检查排除相关器质性疾病，诊断为功能失调性子宫出血，属于中医“崩漏”范畴，刻下：行经中，经量较多，四诊合参，结合舌象、脉象，辨证为脾虚肝郁肾虚证，治以益肾健脾，养血止血，方以丹栀逍遥散加减，具体药物为：炒白术10 g，醋柴胡6 g，当归10 g，茯苓10 g，牡丹皮炭10 g，炒山栀子6 g，赤芍10 g，白芍 10 g，茜草炭 10 g，大蓟 10 g，小蓟 10 g。5剂水煎服。2诊：药后出血量明显减少，血止，遂予经后期方调理，具体药物为：墨旱莲10 g，女贞子10 g，淮山药 10 g，山茱萸 6 g，茯苓 10 g，川续断 10 g，桑寄生 10 g，怀牛膝 10 g，龟甲（先煎）10 g，炒白芍10 g。14剂水煎服。经过3个周期调治见功。

按语：功能失调性子宫出血是由于下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴激素间的反馈调节尚未成熟，中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH峰形成而不能排卵，导致子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。中医多将其归属于“崩漏”范畴，临床已形成“塞源、澄流、复旧”的基本治则，叶进教授以为若能结合“肝肾同源”理论，效果更明显。本例患儿因月经早潮、经量过多就诊，由于HPO轴功能尚不完善而出现月经紊乱，经量过多，在辨证用药过程中，叶进教授强调分期用药，经期因出血量过多，常以滋肾疏肝，清利止血为主，常选苍术、香附、赤芍、益母草、五灵脂、泽兰、茯苓、肉桂、木香炭、生山楂等；而在经间期者，常以养血固冲，滋阴益肾为主，辅以疏肝，常选鳖甲、杜仲、五灵脂、丹参、赤芍、白芍、山药、山茱萸、茯苓、川续断、菟丝子等。经过调整，血海蓄溢之功恢复正常，经血适时而下。

2.3 青春期多囊卵巢综合征（PCOS） 患儿女性，14岁，2017年6月首诊，主诉“月经不规则，月经稀发半年”，患者13岁月经初潮，近半年来月经稀发，月经3～5 d/30～60 d，量少，色淡质稀。颜面部可见痤疮，声音低沉，体毛浓密。患着平素喜食肥甘厚味，因学习压力较大，熬夜较多。性激素检验及盆腔B超检查，诊断为多囊卵巢综合征，四诊合参，辨证为“肝经郁火证”，治以疏肝理气，益肾调经，以丹栀逍遥散加减，具体药物为：牡丹皮10 g，炒山栀6 g，丹参10 g，郁金 10 g，川芎 6 g，陈皮 6 g，法半夏 6 g，菟丝子10 g。7剂水煎服，并予二甲双胍口服，另嘱患者控制体质量。2诊：患者无明显特殊不适，继予前方调治。3诊：患者服药1月，面部痤疮显减，体质量稍有下降，期间月经来潮1次，经量仍偏少，治法不变，仍从肝肾入手，继续调治。

按语：PCOS以月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等为主要表现，中医参照“月经不调、闭经、经枯”等辨治，相较于西医，中医药从整体观念出发，综合调整机体状态，同时中药复方具有多靶点的作用特点。叶进教授将“乙癸同源”理论作为指导青春期PCOS辨治的理论之一，临床中PCOS不仅表现为月经紊乱，还伴有胰岛素抵抗、肥胖等多种代谢及内分泌问题，处理起来需要考虑到青春期女童特殊的发育时期，此时HPGA轴的功能尚未完善，容易受到环境及各种因素的影响，面对PCOS诸多代谢问题，叶进教授强调总以肝肾为本，辨治过程中注重“乙癸同源、肾肝同治”，同时不忘调理脾胃，而长期坚持是取得临床疗效的关键。叶进教授调治过程中讲究分期用药，在经后期血海空虚，此时距离血海蓄溢尚有时日，多选用滋肾养阴、益精补血之品，如熟地黄、菟丝子、龟板等，促使子宫及卵泡的生长；经间期是从阴向阳转化的过程，乃阴盛阳动之际，此时多用丹参、肉桂等益肾温阳助阳、活血促排卵；经前期为阳气逐渐充盈之时，当以温阳为主，多用仙灵脾、仙茅、覆盆子等温肾阳、滋肾阴、养气血、引经血下行，又“阳不得阴则无以化生”，故可伍入补肾滋肾之品，阴中求阳；经期气血充盛，血海满溢，经血下行，阳气疏泄，此期应以疏肝、除旧生新为主，常用香附、牡丹皮、鸡血藤等疏肝解郁、活血去瘀为主，经过若干个周期的调整，以期建立规律的月经周期，此外不忘调理痰湿壅盛之体质。

2.4 青春期矮身材 患儿女性，11岁6月，2017年8月首诊，主诉“生长缓慢1年，月经初潮半年”，通过检查发现患儿骨龄并稍提前，生长激素激发峰值＞10 ng/mL，排除相关器质性病变，诊断为青春期特发性矮小，予中药调治，四诊合参，辨证为脾虚肝郁证，治以健脾益肾，辅以柔肝疏肝，具体药物为：太子参 10 g，茯苓 10 g，当归 10 g，山药20 g，麦门冬 10 g，生山楂 10 g，神曲 10 g，鸡内金6 g，黄精10 g，菟丝子 10 g，生地 10 g，知母 6 g，赤芍 10 g。14剂水煎服，并嘱患儿适量运动，保证充足睡眠。2诊：服药后患儿无明显特殊不适，继予前方出入调治。3诊：患者一般情况尚可，改予参龟助长膏（自拟方加工熬制而成）继续治疗。

按语：本例患儿检查结果提示为青春期特发性矮小，由于骨龄超前，生长潜能受损，势必影响最终身高，而生长激素价格昂贵，效果亦具有个体差异，最终选择中药治疗，方中太子参、茯苓健脾益气，当归补血，麦门冬、山药益阴，神曲、山楂、鸡内金消食助脾运，黄精、菟丝子益肾，生地、知母滋阴降火，赤芍活血助血运，全方气血阴阳并补，肝脾肾兼顾，共奏健脾助运，填精助长之功。叶进教授通过多年的临床实践，根据“脾肾互赞”理论治疗矮小相关疾病取得较好的临床疗效，然而在诊治青春期矮身材儿童的过程中又发现“乙癸同源”其实占据重要地位，此阶段性发育趋向成熟，肾阴阳状态更加趋于平衡，肾、肝、脾之间的关系趋于稳定，协调脏腑阴阳平衡而使生长发育及生殖机能正常是本期中药应用的基本出发点。

3 结语

青春期是生长发育的第二高峰期，也是从儿童向成年转化的特殊时期，正常的青春发育进程受诸多因素的影响，一旦这些因素对机体发挥不利影响则导致各种青春发育异常，西医学对于各种青春期相关疾病的研究越来越深入，近年来，中医药在此类疾病诊治中的价值日益突显，叶进教授临证从“乙癸同源”理论角度对相关疾病进行辨治取得满意疗效，她认为应用“乙癸同源”理论辨治女童青春期疾病契合“异病同治”之观点，正可谓“有是证则用是方，有是证用是药”，实际上反映的是中医药从多系统、多靶点、多维度的治疗特点及疗效机制的同一性和可求证性，从理论基础到立法选方用药特色鲜明，疗效显著，值得进一步挖掘与整理。