尹贵蕾，张喜莲

（天津中医药大学第一附属医院儿科，天津 300381）

头痛是儿科临床中常见的自觉症状之一，可单独出现，亦可见于多种疾病中。在排除其他器质性疾病的前提下，偏头痛是儿童头痛的主要原因。儿童偏头痛是一种慢性反复发作性神经血管性疾病，发作时常伴有恶心、呕吐或畏光、怕声等表现[1]。随着社会的发展，学校、家长对儿童的要求越来越严格，加上繁重的学习压力、激烈的竞争、严重的睡眠不足，使本病发病率呈逐年上升趋势，严重影响儿童正常的学习和生活。

中医药治疗偏头痛已有数千年历史，属中医“头痛”“头风”等范畴。首载于《黄帝内经》，李东垣的《东垣十书》又将头痛分为外感头痛和内伤头痛两大类。导师张喜莲主任在临证过程中，认为小儿偏头痛多与先天不足、感受外邪及情志不畅有关，病位多在肝、脾、肾三脏，病机关键在于脾虚不运，痰浊内生，肝失舒泄，气机不畅。临床采用健脾燥湿豁痰、疏肝行气解郁等方法治疗儿童偏头痛临床疗效显著，现将两则医案介绍如下。

1 脾虚痰盛头痛

患儿女性，12岁，以“间断头痛半月余”为主诉就诊于天津中医药大学第一附属医院儿科，初诊时间为2018年9月10日。患儿诉半月前无明显诱因出现头痛，头两侧痛甚，持续约0.5～1.0 h可缓解，无固定时间规律，头痛未发时常伴头部昏蒙感，偶有头晕、恶心等症，平素易乏力疲倦，饮食量少，睡眠情况欠佳，易醒，大便不成形，小便调。曾于外院查颅脑计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）均示未见异常。查体见舌淡红，苔薄白，舌体胖大，边稍有齿痕，脉滑。结合患儿症状及舌脉，且已排除器质性疾病的可能，可诊断为儿童偏头痛，辨证属脾虚痰盛型，治以健脾燥湿化痰，通络止痛，予涤痰汤加减。处方如下：石菖蒲、茯苓各15 g，胆南星6 g，天麻、川芎、陈皮、羌活、竹茹、白僵蚕、藁本、柴胡、玫瑰花、佛手、合欢花、蔓荆子、鸡内金、清半夏、炒枳壳各10 g，砂仁6 g（后下），甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2～3次温服。

2诊：2018年9月17日，患儿诉头痛发作间隔时间延长，每次发作持续时间缩短，现以巅顶及右侧痛甚，偶有头部昏沉感，未再发恶心呕吐，余症同前。查体见舌淡红，苔白，脉滑。患儿诸症好转，故效不更方，上方基础上减竹茹，加白豆蔻以化湿开胃。煎服方法同前。

3诊：2018年11月27日，患儿自9月17日自行停药，后1月余未再出现头痛等症。近日疑因受凉再次出现巅顶及双侧太阳穴处疼痛，伴头部昏蒙感，偶感鼻塞，纳少，寐欠安，易醒，大便1～2日一行，小便调。查体舌脉基本同前，考虑患儿属痰湿质，本次发作与外感风寒有关，在上方基础上加白芷、苍耳子以解表散寒、宣通鼻窍。

4诊：2018年12月4日，患儿现无不适，头痛未发，诸症消失，嘱其保证休息及睡眠，注意保暖，饮食清淡，少食辛辣油腻，不适随诊。随访1月患儿未再出现头痛等症。

按语：本例患儿病程较短，且已排除器质性疾病可能，头痛未发时常伴有头部昏蒙感，纳呆，呕恶，大便不成形，舌苔白，舌体胖大，边有齿痕，脉滑，均符合脾虚痰盛辨证诊断。《小儿药证直诀·五脏证治》曾提出：“脾主困，脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生。”[2]小儿脾常不足，若因饮食不节或忧虑过度，损伤脾胃，则脾阳不振，饮食水谷不化生气血精微，反蕴湿生痰，痰浊中阻，清阳不升则脑髓失养，而致头痛昏重。脾主运化，胃主受纳，运化与受纳相辅相成，紧密配合，共同完成饮食物的消化及吸收，若脾失健运则胃纳失常，易出现恶心呕吐，不思饮食等症。脾为阴脏，喜燥而恶湿，脾虚日久，运化失职，痰湿内生，湿邪困脾，更加重脾的运化负担，脾运不利则胃纳失常，而脾胃为后天之本，气血生化之源，久而久之，脾胃无以为机体提供营养，则可出现乏力，疲倦等症；湿邪重浊黏腻，湿滞大肠，则可出现大便不成形等症状。方中石菖蒲化湿豁痰，擅治痰湿秽浊之邪蒙蔽清窍；胆南星、清半夏、陈皮燥湿化痰；茯苓甘淡渗湿健脾；羌活、藁本均入太阳经，具有散寒止痛之效；《本草汇言》言川芎“上行头目，下调经水，中开郁结，血中之气药”其既能活血化瘀，又能行气止痛，具有通达气血的作用[3]，近代药理研究证明川芎含挥发油，能抑制大脑皮质活动及扩张周围血管，有明显的镇静止痛作用[4]；天麻、白僵蚕具有祛风通络之用；玫瑰花、佛手、合欢花三者共用增加行气解郁安神之效；柴胡、枳壳行气疏肝解郁；鸡内金、砂仁醒脾和胃配合竹茹降逆止呕，甘草调和诸药。全方意在健脾燥湿化痰，以达到通络止痛的作用。

2 肝郁头痛

患儿女性，13岁，以“间断头痛5年余”为主诉就诊，初诊时间2018年11月13日。5年来患儿间断出现头痛伴头晕症状，近1周共发作2次，两侧太阳穴痛甚，恶心伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射样，偶诉胃部不适，咳嗽黄痰，鼻塞清涕，无发热等症。纳差，入睡困难，大便稍干，小便调。查体见舌红，苔白厚腻，脉弦滑，咽稍红，心音有力，双肺呼吸音清。建议行颅脑核磁及脑电图检查以明确诊断，家长拒绝，后追问病史，家长诉患儿初次出现头痛为家中二胎出生后，平素患儿不喜与家人交流，性格内向。结合患儿病史及临床表现，考虑患儿为情志不畅所致肝郁头痛，治宜疏肝解郁，行气止痛，予柴胡疏肝散加减。处方如下：柴胡、川芎、陈皮、香附、玫瑰花、佛手、合欢花、延胡索、川楝子、清半夏、竹茹、胆南星、石菖蒲、鸡内金、火麻仁、白芷、菊花各 10 g，砂仁 6 g（后下），薄荷 6 g（后下），辛夷 10 g（包煎）。7剂，水煎服，每日1剂，分2～3次温服。并嘱家长与孩子多沟通多交流，建立和谐的家庭关系。

2诊：2018年11月20日，患儿头痛较前好转，偶有恶心，咳嗽白痰，鼻塞症状改善。查体舌淡红，苔薄白，脉滑，咽稍红。患儿头痛减轻，舌苔好转，故上方减延胡索、川楝子、砂仁、鸡内金，仍有咳嗽症状故加浙贝母、桑白皮、枇杷叶以化痰止咳。煎服方法同前。

3诊：2018年11月27日，患儿头痛未再发作，咳嗽及痰量减少，余无不适。鉴于患儿目前情绪平稳，头痛未发，改麻杏石甘汤治以清热化痰，止咳平喘。另嘱家长多关心照顾患儿，多沟通交流，多参与家庭活动，随访2月余患儿未再出现头痛症状。

按语：本例患儿病史虽久，但究其病因，考虑与家中二胎出生，致使情志失调，气机不畅有关。小儿具有“肝常有余，阳常有余”的生理特点，若因忧虑过多，情志不畅，木失条达，则致肝气郁结，久郁不解，易化热化火，火随气逆，上扰巅顶，则可致头痛。肝的疏泄功能可以使气机条畅，对胃受纳腐熟水谷、主通降功能具有促进作用，即“土得木而达”。张景岳在《景岳全书》中认为“气逆作呕者，多因怒郁，致动肝气，胃受肝邪，所以作呕”[5]。若肝失疏泄，影响及胃，则会出现恶心呕吐、食欲欠佳、胃部不适等症。方中柴胡苦辛微寒，入肝胆经，擅条达肝气而疏肝解郁，为君药；香附、川芎助柴胡疏肝解郁，为臣药，延胡索、川楝子疏肝泄热，四者共用具有行气止痛之效；陈皮理气行滞，配伍鸡内金、砂仁、清半夏、竹茹健运脾胃，防肝气横逆犯胃；石菖蒲燥湿化痰；玫瑰花、佛手、合欢花三者共用增强行气解郁安神之效；辛夷、白芷宣通鼻窍；菊花、薄荷疏散风热；甘草调护诸药。诸药合用，使肝恢复舒泄功能，气机条达，则头痛自止。

3 结语

成人典型偏头痛主要表现为视觉先兆，偏侧性头痛，呕吐，腹痛和嗜睡等[1]，儿童却多为无先兆偏头痛发作类型，发作时间较短，常见部位依次是额部、双侧及一侧额颞部，搏动性、中重度疼痛等特征不明显,可能与儿童不能准确描述有关[6]。偏头痛可发生于任何年龄，多在青春期首发，青春期前的儿童发病也不少见，男性略高于女性（男性约为3.90%，女性约为 3．60%，平均为 3.76%）[7-8]。其发病机制至今仍不完全清楚，目前较为公认的是由脑血管的收缩和舒张功能失调引起，即首先是各种诱因诱发脑血管的痉挛反应引起脑缺血，产生一系列神经症状（偏头痛先兆阶段），随后脑缺血导致反应性血管扩张,刺激血管壁上的痛觉受体,引起偏头痛发作[9]。

两例患儿均为青春期起病，临床上对于儿童偏头痛的诊断多是根据患儿的表现及相关辅助检查来确诊的。西医认为本病是无法根治但可控制的疾患，治疗上常采用非特异治疗如布洛芬、对乙酰氨基酚，及特异治疗如舒马曲坦鼻喷剂等[10]。而中医学认为头为诸阳之会，凡六淫之邪外袭，上犯巅顶，阻遏清阳，或内伤诸疾，导致阴阳失调，气血不畅，经脉痹阻，头部瘀血，或脑部失养，皆可发生偏头痛[11]。通过辨证论治治疗本病往往可取得满意疗效。在治疗过程中应注意，儿童生机蓬勃，体属纯阳，《景岳全书·小儿则》曾言：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈”[12]，故在治疗上应做到正确辨证，中病即止。同时教育患儿避免接触可诱发偏头痛的外在因素，如保证充足睡眠，适当运动，保持心情舒畅，避免巧克力、可乐等刺激性食物。若有患儿因头痛出现焦虑、抑郁等情绪，家长要帮助其建立良好的作息，头痛发作时多体谅患儿，配合医生治疗，将头痛的影响降到最低。小儿常见的致病因素中以外感、食积等最为多见，但也不能忽视情志、意外等因素对小儿的影响。儿童虽处在不断生长发育的过程中，五脏六腑成而未全，全而未壮，但五志已全，七情皆有，均可过极而致病。家长对孩子或过分溺爱，或责打凌骂，或忽视怠慢，或因搬家、转学等出现周围环境改变时，均可导致情志抑郁成疾。情志因素不仅可引起偏头痛，受情志因素影响而致的疾病，如多发性抽动症、注意力缺陷多动障碍等病的发病率也逐年增高，需要引起家长及社会对儿童心理健康教育的重视。