刘培刚 南开大学附属医院（天津市第四医院） （天津 300222）

内容提要： 顽固性颅高压控制目前仍然是脑卒中以及创伤性脑损伤后重度脑水肿的有效措施，目前临床主要采用去骨瓣减压术来缓解顽固性颅高压。但是去骨瓣减压术后通常存在大片骨缺损现象，需要对颅骨开展修补手术。颅骨修补可以有效缓解颅骨缺损综合征，促进正常颅内压的恢复以及改善患者神经功能等，并且还可以不同程度提高患者的美观程度。但是颅骨修补的时机以及术中应用材料的选择对重建性颅骨修补术的治疗效果具有直接的影响，相关医学专家学者对颅骨修补的时机以及所应用材料开展了大量研究工作，取得了一系列新进展和新认识。文章对这些新进展以及新认识进行综合阐述，以期为临床颅骨修补手术提供借鉴。

颅骨修补术对于颅骨缺损患者恢复颅腔生理解剖结构、修复颅骨损伤具有重要作用[1]。目前主要采用重建性颅骨修补术进行治疗，但是该方式对于颅骨修补时机以及应用材料均具有较高要求[2]。

1.颅骨修补时机

传统观点认为颅骨修补术应该在去骨瓣减压术后3～6个月实施。随着研究的不断深入，部分专家认为可以在早期，甚至是超早期实施颅骨修补术。早期实施主要是指在去骨瓣减压术后1～3个月实施颅骨修补术，超早期实施主要是指在去骨瓣减压术后1个月内实施颅骨修补术[3]。临床实践表明早期实施颅骨修补术有助于缩短手术时间，降低术中出血量，有助于患者神经功能的改善和预后，同时不会增加并发症以及感染的发生率[4-6]。

2.颅骨修补材料

2.1 钛合金材料

钛合金是目前已知金属中质量最轻、稳定性最好、生物相容性最好的金属材料。在颅骨修补中采用钛合金材料，具有较高的韧性和强度，具有良好的延展性以及组织兼容性，具有优越的耐腐蚀性和耐磨损性，并且在颅骨修补术后不影响CT以及MRI检查等[7]。除此之外，在目前的钛合金颅骨修补术中采用电脑协助三维建模方式，不需要进行额外塑形，可以更好达到患者对于美观的要求[8]。其不足之处主要体现在价格昂贵以及修补物外露等方面。

2.2 自体骨材料

在自体骨材料方面，颅骨修补术主要采用患者的颅骨、肋骨以及肩胛骨等，其优势主要体现在良好的生物相容性以及隔温防寒等方面[9]。自体骨具有完整的骨质结构和诱导成骨潜能，有助于骨质生长和骨缘愈合，对于儿童特别适用。此外，采用自体骨不需要进行术中塑形，可以采用自体骨微粒对颅骨缺损进行修补，还可以减轻患者的经济负担[10]。其不足之处主要体现在需要开展二次手术将合成材料植入，由于手术次数的增加容易引发患者发生感染的概率。

2.3 其他材料

颅骨修补采用的其他材料主要包括甲基丙烯酸甲酯、羟磷灰石、聚醚醚酮、聚乙烯等[11]。甲基丙烯酸甲酯化学性质稳定、强度和韧性高、易塑形，但是长期应用容易引发炎症反应等；多孔羟磷灰石具有骨诱导性，有助于骨边缘愈合；聚醚醚酮具有良好的生物相容性、耐高温、化学性质稳定、完美塑形、感染率较低。聚乙烯具有良好的生物相容性，生物相容性好、质量轻、易塑形，目前在大片骨缺损颅骨修补术中应用较多。

3.早期颅骨修补术中不同材料的应用

3.1 早期颅骨修补术中钛合金材料的应用

相比不锈钢材料，钛合金材料在颅骨修补术中具有重量轻、热传导性好以及透过射线等优点。通过应用钛网板等钛合金材料可以提高生物材料的韧性和强度。王蕾等[12]基于三维打印技术制作钛合金修复体，对兔颅骨缺损进行了有效修补，结果显示术后颅骨外形美观，没有发生颅内感染、头皮溃烂以及移位等不良现象。王森等[13]选取颅骨缺损手术修补术患者99例作为研究对象进行回顾性分析，基于不同的手术时间将其分为早期组（52例）和常规组（47例），结果显示早期组患者的神经功能缺损评分、远期卡氏功能状态评分、术中出血量以及手术时间等明显优于常规组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 早期颅骨修补术中自体骨材料的应用

现阶段在早期颅骨修补术中自体骨是应用最为广泛的修补材料。杨纪明等[14]选取65例采用自体骨材料进行颅骨修补术的患者作为研究对象，分析了自体颅骨在颅骨缺损修补术中的应用价值，结果显示所有患者均一期愈合，只有1例患者在术后出现血肿并发症，表明自体骨在早期颅骨修补中具有较高的应用价值。王宪征等[15]分析了不同颅骨修补材料在早期颅骨修补中的并发症发生率，结果显示应用钛合金材料的并发症发生率为5.0%，应用自体骨的并发症发生率为7.5%，应用硅胶的并发症发生率为25.0%，表明在颅骨修补术材料应用方面钛合金材料和自体骨的应用价值更高。

4.小结

基于上述分析，所以早期颅骨修补相对于常规颅骨修补在手术时间、术中出血量、颅内感染，患者神经功能恢复等方面更具有较大优势。在颅骨修补材料选取方面，要考虑到多方面的因素，例如：患者的身体条件，经济条件，医疗条件以及手术时突发因素等，目前临床主要采用自体骨进行颅骨修补，整体来说应用效果较好。钛合金材料也表现出明显的优势，但是其价格昂贵，有一定的导热特性，在一定程度上限制了其进一步广泛应用。甲基丙烯酸甲酯、羟磷灰石、聚醚醚酮、聚乙烯等其他颅骨修补材料目前也处在不断的研究应用中，随着新技术和新材料的研制，结合不断发展的三维打印技术，相信不久的将来这些材料可以在颅骨修补术中发挥更大的价值。