摘 要：目的：分析病案首页中疾病主要诊断以及编码出现错误的原因，探讨针对性的解决对策。方法：采取整群抽样法，随机抽取某医院3860份出院电子病案作为研究对象，由编码员对病案首页中疾病主要诊断与编码书写进行详细核查，分析其存在的问题及原因。结果：3860份病案中有534份病案存在疾病主要诊断与编码书写错误，错误率占比较高。结论：该医院住院病案首页数据质量有待提高，需要对临床医师和编码员进行相关专业知识培训，以提高疾病主要诊断和编码书写的正确性，从而为医疗、科研、教学提供可靠的数据支持。

关键词：病案首页;疾病主要诊断;编码错误

病案是医务人员对患者就医活动的全程记录，不仅反应了患者的疾病类型、治疗效果、治疗费用、性别、年龄、地域等各种信息，而且还为疾病分类统计报表提供了数据参考。病案首页是病案的重要组成部分，也是整个病案的精华。按照国际疾病分类（ICD-10）要求及编码规则，确保疾病主要诊断与编码书写的正确性，一直是医疗机构病案质量监控的重点。但实际工作中，疾病主要诊断与编码书写均存在不同程度的问题，已经影响到病案以及疾病分类统计报表的质量。基于此，本文对病案首页中疾病主要诊断编码错误展开分析，并提出针对性的解决对策，现报告如下。

1 资料与方法

（1）研究资料：采取整群抽样法，随机抽取某医院病案科3860份出院电子病案作为研究对象。时间范围：2018年4月至2019年4月;科室包括：内科1237份，外科954份，妇产科782份，儿科545份，五官科342份。

（2）研究方法：由2名资深病案编码员依据《住院病案首页数据填写质量规范》和《病历书写基本规范》要求以及国际疾病分类ICD-10编码规则，对病案首页中疾病主要诊断与编码书写进行详细核查，统计记录疾病主要诊断编码错误的类型和数量，分析、总结其存在的问题及原因，并探讨针对性的解决对策。

2 结果

（1）疾病主要诊断编码错误情况：通过对选取的3860份病案的病案首页中疾病主要诊断与编码书写逐份详细核查，结果发现有534份病案首页中疾病主要诊断与编码书写存在问题，占比13.83%，其中未依据国际疾病分类ICD-10编码规则造成的疾病主要诊断错误264份，占比49.44%，医师填写主要诊断错误185份，占比34.64%，病案编码摘录主要诊断错误85份，占比15.92%。

（2）疾病主要诊断编码错误类型：①疾病主要诊断和次要诊断顺序颠倒191份，占比35.77%。通常包括急性病和慢性病、己治病和未治病、传染病和非传染病等主次诊断顺序颠倒，究其原因主要是没有按照严重疾病在前、轻微疾病在后，病因在前、癥状在后的顺序排列。②并发编码错误109份，占比20.41%。当两种疾病可以合并书写时，应遵循合并编码原则，若分开书写则造成分割编码，出现主要诊断选择错误。③疾病主要诊断医师选择错误85份，占比15.92。大部分住院患者往往同时患有多种疾病，确定疾病主要诊断是制定治疗方案的重要基础。疾病主要诊断是指对患者身体健康危害最为严重，投入的医疗资源最多，治疗时间最长的疾病。④编码时疾病主要诊断混淆80份，占比14.98%。由于编码员缺乏医学专业常识，对国际疾病分类ICD-10编码原则掌握和理解的不透彻，对疾病进行编码时，容易导致判断错误。⑤编码员责任心不强造成的错误49份，占比9.18%。由于编码员工作态度不端正或者工作中的疏忽大意，很容易造成编码错误，如果编码后再不进行核对，将无法纠正错误的编码。⑥出院诊断不完善20份，占比3.75%。临床医师在患者出院的诊断中缺失反应临床表现、病因病机、解剖部位等关键性词语表述，或者所用的词语与疾病本身不相符，容易给编码员造成误导，出现编码错误。

3 讨论

（1）错误原因分析：①临床医师对疾病主要诊断的填写重要性认识不足。由于我国医患比例较低，临床医师工作繁杂、任务繁重，致使部分医师只关注疾病的诊断，而忽略诊断的规范性书写。②临床医师对国际疾病分类规则不熟悉。当前，不论是医学院校，还是医院中，均缺乏系统的疾病分类知识教育和培训，从而导致临床医师的疾病分类知识相对匮乏。③编码员对病案编码原则及临床知识掌握不足。首先，多数编码员不是医学专业科班出身，对病历内容不能准确把握，更不能依据病历判断临床医师疾病主要诊断是否正确;其次，编码员对国际疾病分离编码原则不熟悉，不能严重按照编码原则对疾病主要诊断进行规范编码;最后，少数编码员在实际工作中，态度不端正，责任心不足，操作缺乏规范性，操作完成后也不进行核对，最终导致编码工作质量无法提高。④对病案质量缺乏有效监督和指导。当前，多数医院病案质控岗位形同虚设，质控员缺乏对病案的有效监督和指导，以至于疾病主要诊断编码错误时有发生。

（2）采取的针对性对策：①加强临床医师专业技能、职业素养和疾病分类知识培训。过硬的专业技能是确保患者疾病正确诊断的基础，良好的职业素养可以确保临床医师在实际工作中对疾病主要诊断规范性书写，熟悉了解国际疾病分类ICD-10相关知识可以准确把握疾病主要诊断的相关标准和要求。一方面要加强新进医师岗前培训，从源头上控制病案书写质量;另一方面要加强在职医师岗位培训，充分认识疾病主要诊断正确书写的重要意义，牢固掌握正确书写疾病主要诊断的各项原则，从而提高疾病主要诊断书写质量。②加强编码员再教育，不断提升编码员综合素质。首先，加强编码员国际疾病分类ICD-10相关知识培训，使编码员了解掌握疾病分类编码规则、专用术语、特殊符号及缩略语等，提高其编码实践操作能力。其次，加强编码员临床专业知识培训，提高对病案内容的把握能力和综合分析能力。最后，加强编码员岗位职业教育，使其以主人翁的姿态投入到工作中，严重按照编码规则进行病案编码。③加强对病案质量的监督和指导力度。首先，设置专人对病案进行详细核查，包括疾病主要诊断的正确性、书写规范性、编码正确性等。其次，统计分析疾病主要诊断编码错误的类型和原因，定期通报问题病案涉及的科室和相关人员，给予相应的批评教育和指导，以提高临床医师疾病主要诊断书写的规范性和编码员病案编码的准确性。

参考文献：

[1]许斌，梁宗敏，李文琦.住院病案首页质量控制[J].中国病案，2017，18（3）：7-9.

作者简介：李大海（1983-），男，河北迁西人，本科，中级职称（病案信息技术），研究方向：病案管理。