张湛 ，康立清

胎盘植入（placenta accreta，PA）是产科的危重症，常与既往剖宫产、多次流产及宫内操作导致局部蜕膜缺失有关，有时子宫蜕膜发育不全也会导致植入发生［1］。胎盘植入的病理机制与前置胎盘类似，故两者常合并存在。产前胎盘植入的诊断主要依靠影像学检查，B超有较特异的征象，又因为价廉与便于操作，得以成为该病初筛的最佳选择；但一些特殊的情况如产妇肥胖、后壁胎盘及一些不能明确诊断的病例就必须用MRI进一步检查以明确诊断。本文综述了MRI在胎盘植入诊断过程中的作用及相应的诊断难点疑点。

1 MRI诊断胎盘植入的可行性及推荐检查时间

据文献追踪报道，既往30年的MRI检查没有对胎儿生长发育产生不良影响的记录［2-3］。但由于磁场的热效应及其他因素影响，加之胎儿在孕早期生长较快，易受不良影响，故不建议孕3个月以内做MRI检查［2］。美国放射学院（American College of Radiology，ACR）推荐在孕24～30周进行胎盘MRI检查，可明显提高胎盘植入诊断准确率［4］。Horowitz等［5］通过对孕14～23周及24～41周的胎盘植入病例对比分析，指出MRI所提示的征象在24周以前并无很特异的诊断价值。Dighe等［6］认为在孕24～32周进行胎盘MRI检查对确诊胎盘植入的准确率最高。并且，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）建议胎盘植入患者终止妊娠的最佳时间是在孕34周以后［7］。综合以上考虑，对疑似胎盘植入的病例规定特定检查时间段是有必要的，一方面是出于安全性考虑，另一方面在于胎盘在发育过程中逐渐成熟与退化，每一阶段的MRI信号不能一概而论。故在孕中期行胎盘MRI检查既不会影响胎儿发育，又便于精确判断胎盘植入征象，并为下一步终止妊娠提供合适时机。

2 常用序列及其参数

胎盘MRI检查常在1.5 T MRI检查仪上进行，采用多通道体部线圈，检查需要15～30 min；孕妇可采用平躺或左侧卧位，适度充盈膀胱，不采用呼吸门控。检查以下列4种序列为主：T2WI采用多平面单激发快速自旋回波序列（Single-shot T2-weighted echo-planar fast spin-echo sequences）和平衡式稳态自由进动序列（balance fast field echo,balance-FFE），T1WI（T1-weighted gradient-echo imaging）及 DWI也用以辅助诊断。采用的参数如下：FOV 320～400 mm，TR/TE 1 000/140，翻转角50°，矩阵/横断位256×256，矩阵/冠状位和矩阵/矢状位384×256，平行图像因子2，层厚4 mm，层间距1 mm［3］。是否采用钆增强检查诊断产前胎盘植入存在着争议，一般不建议使用钆剂［7］。

3 胎盘植入的常见MRI征象及其诊断价值

有较多文献对胎盘植入的MRI征象进行探讨、总结，试图寻找胎盘植入与MRI征象之间的关系。研究者们认为胎盘信号及胎盘和子宫形态的改变似乎具有重要的提示作用。

胎盘信号包括T2低信号带中断、胎盘内混杂信号（heterogeneity of placental signal intensity）、胎盘内T2暗带（abnormal dark interplacental bands）及胎盘内出血等内容。Bour等［8］、Alamo等［9］、Balcacer等［10］认为T2低信号带中断是最有价值的征象，而曹满瑞等［11］则认为T2低信号中断无意义。出现这种意见的分歧与孕晚期子宫增大导致子宫肌层明显变薄有关，不容易判断纤细的T2低信号带是否中断。而胎盘内混杂信号、T2暗带、胎盘内出血等改变，代表梗死、纤维化、钙化及异常血管增多等征象，是胎盘情况异常的一种多样化表现，甚至反映了疾病发生过程的转归。多个文献对这些信号改变进行了分析，意见各有不同。Lax等［12］、Noda等［13］、曹满瑞等［11］认为混杂信号及T2暗带较有价值，而Rezk等［14］、Riteau等［15］及 Balcacer等［10］推断 T2暗带最特异，曹满瑞等［11］认为胎盘内出血无意义。而这些征象对胎盘植入的严重程度有重要提示作用，Thiravit等［16］分析穿透性胎盘植入时，发现胎盘内混杂信号与胎盘植入深度有相关性，但单独的T2暗带及胎盘血管增多则与植入深度无明显的相关性。

胎盘及子宫形态的改变包括胎盘膨出（placental bulging）、子 宫 膨 出（abnormal uterine bulging）、胎盘收缩（placenta recess）、宫颈缩短等征象。子宫膨出被广泛认为有意义［10,12-13,15］。Chen等［17］更进一步提出子宫膨出往往意味着穿透性胎盘植入，他认为单纯胎盘膨出要结合其他征象判断是否是确切的胎盘植入征象，其原因可能在于仅仅胎盘膨出是胎盘植入一种比较早期的表现。Sato等［18］认为胎盘收缩伴T2暗带对诊断胎盘植入意义较大。胎盘收缩其实是胎盘内多种信号改变导致的胎盘组织结构的不规则改变，笔者认为这是一种晚期胎盘结构改变的征象。Rac等［19］提出伴有中央性前置胎盘的孕32～34周患者发生胎盘植入时其宫颈长度明显缩短，往往在3 cm左右，短于不伴胎盘植入的患者。宫颈长度的变化在胎盘植入的诊断中是否有意义未见有其他文献报道，但值得关注。

在对胎盘植入征象的进一步研究中，胎盘植入与血管的关系近期被关注较多。Rahaim等［20］的Meta分析提出了胎盘血供紊乱（disorganised vasculature of placenta）的概念。Derman 等［21］发现，胎盘内直径大于6 mm新生血管是较有意义的胎盘植入征象。曹满瑞等［22］把胎盘下增粗血管区分为单纯增粗、不均匀增粗、增粗血管进入胎盘3种类型，并判断增粗血管可能是植入新征象，其有助于产前胎盘植入分型。Chen等［17］对胎盘的异常血管进行深入分类及研究，把胎盘内的血管分为桥接血管、非正常胎盘内血管和浆膜下血管3种类型，其中浆膜下血管对诊断植入及判断植入深度意义最大。胎盘本来就是一个血供丰富的器官，区分正常血管与异常增多的血管意义重大，围绕着这一目标开展了一系列的基础研究。较多学者采用CT或MRI进行离体胎盘3D成像的研究［23］，有学者采用在体胎盘3D血管成像研究胎盘血管［24］，亦有相关的胎盘后血池成像的小鼠模型的建立，目的是能明确地区分胎盘与子宫的分界，以进一步明确胎盘植入的诊断［25］。这些研究为胎盘植入的影像学研究提供了新的思路，但其诊断效能仍有待大规模的临床实践和研究证实。

穿透性胎盘植入累及宫旁组织意味着手术范围的增大及手术危险的增加，在治疗上更加复杂，需要多学科会诊（multidisciplinarydiagnosisand treatment，MDT）。穿透性植入的判断标准是胎盘信号达宫旁软组织。胎盘植入常位于子宫前下壁剖腹产瘢痕处，故常累及膀胱，表现为膀胱“帐篷征”（tenting of the bladder），即膀胱局部成角状或三角形改变［9］。但在程度不是太严重时与盆腔粘连所致膀胱后壁与周围组织粘连而较难区分。后壁胎盘植入可累及直肠等部位，但较少见。

4 诊断难点

4.1 对植入深度的判断 胎盘植入深度与治疗方法及预后密切相关，通常依据胎盘侵入子宫肌层的深度分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）及胎盘穿透（placenta percreta）。这种分类方法其实是一种病理上的分类方法，Teo等［26］认为在没有周围脏器累及的征象时，MRI很难鉴别粘连、植入及穿透各型，其原因在于孕中晚期子宫肌层明显变薄至几乎不可见，超出MRI的图像分辨率，故依靠植入的直接征象来探讨植入深度是不可靠的。Kilcoyne等［3］指出胎盘粘连与植入这两型鉴别困难，而且在治疗方法上并无区别，其鉴别没有临床价值；但鉴别有无植入及有无穿透是有意义的；因此必须详细记录累及宫旁组织、膀胱、直肠、盆壁的情况。Chen等［17］发现Ⅱ型子宫膨出（子宫膨出而非胎盘膨出）和子宫浆膜下的团状血管同时出现时，即使没有周围组织受浸润的征象也高度提示穿透性胎盘植入的可能。

4.2 对植入形态（面积及位置）的评估 相比对植入深度的研究，对植入形态的相关研究文献较少。曾斯慧等［27］通过对46例凶险性前置胎盘病例的分析，提出了胎盘植入的3度分级法来描述胎盘植入范围，取横断图上最大植入面所占胎盘的比例进行MRI分级：植入面≤50%为A级，植入面＞50%为B级，出现浆膜外侵犯为C级，作者综合手术经验指出较低分级的病例采用保守手术治疗成功率较高，对临床治疗方式的选择有一定意义。Masselli等［28］采用一种新的分类方法描述植入位置，取膀胱后上方的垂直中轴线（upper bladder axis）将胎盘分为S1及S2两部分，分别统计植入位于S1及S2的数量，可以较粗浅地对植入部位进行定位。这种分类对影像医生的意义较大，后壁植入B超不是很敏感，而MRI可能更清楚，后壁胎盘伴植入时易合并较多非典型征象［2］。在近期的研究中，基于胎盘的3D成像［29］及3D打印技术［30］能更加直观地显示胎盘及其植入病灶与子宫及周围脏器的相对位置与关系，帮助临床医师设计手术入路。

后壁植入由于位置较深，不易被B超检查到，故MRI具有较重要的诊断价值。Ishibashi等［31］提出一种特殊的判断胎盘后壁植入的方法：计算宫颈后壁肌层厚度与胎盘与宫颈总厚度的比值，当该值＜0.18时提示可能伴宫颈后壁的胎盘植入。与后壁胎盘植入相关的文献较少，有待更进一步的研究。

不典型部位的胎盘植入指胎盘植入发生在非剖宫产瘢痕部位。Bailit等［32］基于一项多中心大样本研究发现，18%的胎盘植入无既往生育史，37%无既往剖宫产史，而产前只有53%的相关病例可能被疑诊有植入的发生。该类型胎盘植入往往发生在不典型部位，常与既往宫腔不正常操作［33］或蜕膜发育不良［1］有关。由于这种胎盘植入位置的不典型性（非剖宫产瘢痕处），往往容易漏诊。这类植入往往病例数较少，诊断准确率较低，其征象是否典型及有规律可循也未明确，是临床诊断中的难点、疑点。

5 与超声诊断效能的比较

B超及MRI由于无电离辐射是诊断产前胎盘植入的首选检查方法。有大量对两者进行比较的文献认为两者在诊断上并无差别，但由于B超的价廉及扫描方便，可以作为首选检查方法［10，34-35］。而更多的学者认为MRI可以作为B超的辅助诊断方法［14-15，36］。在诊断过程中，MRI由于征象描述的主观性，缺乏定量及半定量的标准，诊断结果不可避免地与医生经验有关［9,37］，但由于MRI扫描视野较大、图像分辨率较高，在植入部位定位上有优势［28］，在子宫外侵犯的诊断上比超声更有优势［7，38］。

6 小结

总之，MRI是B超的有益补充，可以提高产前胎盘植入的诊断准确率，应该进一步分析既有序列中能提示胎盘植入的征象，重点分析反映胎盘植入深度的征象，尤其是提示穿透的征象。有必要对植入面积进行深入研究，探索新序列的应用及可视化，为临床诊疗提供方便与指导。对非剖宫产瘢痕处胎盘植入进行深入研究并积累相关病例可以提高诊断准确率。但胎盘植入属于相对少见病例，缺少大样本量分析及多中心研究，目前也没有较一致的植入征象量表，故对胎盘植入的MRI诊断还有待继续深入探索。