褚庆玉，何佳桐，贾山移，赵斌

爆发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes mellitus，FT1DM）是1型糖尿病的亚型，临床少见。胰岛素是治疗该病的唯一有效药物，早期需要液体复苏及应用胰岛素，急性期后改为个体化中长效胰岛素控制血糖。FT1DM发病多集中在东南亚，日本发病率最高，国内有散在报道，90%以上的FT1DM患者均急性发病，伴有意识障碍、高血糖、酸中毒、电解质紊乱等临床表现，而部分患者伴有胰酶、肌酶、转氨酶升高，严重者可发生横纹肌溶解，急性肾衰竭。大部分患者既往无糖尿病史，就诊时仅有消化系统、心血管系统临床表现，容易被医生忽视而造成漏诊和误诊。现报告1例FT1DM致心脏骤停患者的临床表现、诊治经过，以期为该病的诊疗提供参考。

1 病例报告

患者 男，27岁。主因呕吐、腹泻2 d，于2018年1月8日21:10急诊来院。入院前2 d，患者进食橙子、咖啡、凉菜后出现恶心、呕吐，呕吐6～7次/24 h，均为胃内容物（具体量不详），无咖啡样物及鲜血，腹泻5～6次/24 h，水样便，无黏液便及脓血便，伴口干、乏力、心悸，饮水量增加。入院前1 d，患者诉口渴进行性加重，在院外就诊，给予输液治疗（左氧氟沙星注射液0.3 g+奥美拉唑注射液40 mg）。患者诉上述症状无明显缓解，出现头昏、全身乏力，伴心慌不适，且呈持续性，无心前区压榨感，无胸闷、气促，无潮热、盗汗，无头痛、视物模糊等不适，自行进食糖水（约250 g），诉头昏、心慌进行性加重，为进一步治疗，来我院就诊。

既往史：既往体健，否认糖尿病病史，否认家族遗传病史。

查体：体温36.7℃，脉搏63次/min，呼吸30次/min，血压100/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，精神萎靡，对答切题，查体欠合作，脱水貌，皮肤弹性差，口唇无紫绀，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺阴性，舟状腹，全腹轻压痛，以上腹部为主，无反跳痛、肌紧张，四肢肌力Ⅲ级，肌张力低。颈阻阴性，生理反射存在，病理征阴性。

血糖高值（测不出）。血气结果：pH=7.03，二氧化碳分压28 mmHg，氧分压108 mmHg，钠离子108 mmol/L，钾离子8.7 mmol/L，血糖＞27.8 mmol/L，乳酸 8.1 mmol/L，红细胞压积0.37，吸入氧浓度百分比29%。血常规：白细胞计数39.27×109/L，红细胞计数4.43×109/L，血红蛋白131 g/L，白细胞分类中的中性粒细胞0.815，淋巴细胞0.094，C反应蛋白49.27 mg/L。血电解质：钾离子7.69 mmol/L，钠离子111.2 mmol/L，氯离子76 mmol/L。心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶30 U/L（正常参考值：15～46 U/L），肌酸激酶194 U/L（正常参考值：55～177 U/L），肌酸激酶同工酶1.0 U/L（正常参考值：1～25 U/L），乳酸脱氢酶836 U/L（正常参考值：313～618 U/L），糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%。尿常规：pH=5.5，尿比重1.017，葡萄糖++++，尿酮体+，尿红细胞154。肝功能：丙氨酸氨基转移酶59 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶49 U/L，总蛋白49 g/L，白蛋白35.2 g/L。肾功能：血尿素氮20.78 mmol/L，肌酐200µmol/L，尿酸733µmol/L。急诊心电图示：右束支传导阻滞，T波异常，考虑下壁心肌缺血。

21：58患者突然出现意识障碍，呼之不应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，直径0.6 cm，大动脉不能扪及，血压测不出，建立静脉通道，立即持续胸外按压（按压频率＞100次/min，按压深度4～5 cm，按压/呼吸比30∶2，呼吸机辅助呼吸（辅助/控制呼吸，吸入氧浓度百分比100%），静脉推注盐酸肾上腺素1 mg/3 min，并根据心电监测间断3次电复律。立即降钾（5%葡萄糖注射液10 mL+葡萄糖酸钙注射液10 mL静脉推注）、降血糖（0.9%氯化钠注射液39 mL+普通胰岛素40 IU微泵泵入）、纠正酸中毒（50%碳酸氢钠注射液125 mL静脉滴注），行颈内静脉穿刺快速补液抗休克治疗。

入院诊断：（1）心肺复苏后综合征。（2）低容量性休克。（3）糖尿病高渗性昏迷？

经积极补液、纠正酸中毒、降血糖、降血钾等治疗后，22：18患者自主心律恢复。查体：脉搏63次/min，呼吸26次/min，血压84/67 mmHg，血糖75 mmol/L，继续持续胰岛素降糖（5～6 mmol/h），并行连续肾脏替代疗法。次日8：00，患者浅昏迷，复查血乳酸2.1 mmol/L，静脉血糖45 mmol/L，继续给予短效胰岛素控制血糖，连续肾替代治疗维持电解质平衡，给予奥美拉唑注射液40 mg静脉滴注，预防应激性溃疡，还原性谷胱甘肽注射液1.2 g静脉滴注保肝，严密监测血糖、酮体、肝功能、肾功能、胰酶、肌酶、心电图等。治疗48 h后，患者病情平稳，进一步完善检查：空腹C肽＜10 µg/L，餐后1 h、2 h、3 h C肽均＜10µg/L，β-羟丁酸5 mmol/L。患者急性期后改为每日3次皮下注射门冬胰岛素注射液（诺和锐特充）30 IU（餐前半小时），皮下注射甘精胰岛素注射液8 IU（睡前），血糖波动在6～11 mmol/L，患者住院7 d后康复出院。出院后半年患者门诊复查血糖，血糖波动6～13 mmol/L。

2 讨论

FT1DM是1型糖尿病的特殊类型，根据世界卫生组织（WHO）糖尿病的分型标准，FT1DM归为特发性1型糖尿病（1B）。文献统计显示，日本人该病的发病率占糖尿病的15%～20%，并且有明显的发病季节特点，以5～6月份发病最高，而国内发病率仅为2.7%～10%；韩国的一项回顾性研究显示，FT1DM平均发病率仅为7.1%，而年龄大于18岁患者的患病率高达30.4%，迄今为止未见美国土著人及高加索人中有该病的报道［1］。

FT1DM的发病原因尚不清楚，普遍认为与遗传、自身免疫、病毒感染以及妊娠有关。有研究认为，该病的发病与钾离子内向整流通道蛋白J亚单位 11 号基因（KCNJ11）突变有明显的关系［2］。FT1DM的主要病理机制为胰岛细胞出现急性、不可逆破坏，导致血糖快速、异常增高，其病情凶险，死亡率高，在临床中属于罕见的急危重症。该病从发病到临床症状恶化的时间非常短。早在2000年，日本Imagawa等［3］认为，FT1DM是1型糖尿病中特发糖尿病亚型，诊断标准需具备以下三点：（1）病程＜7 d，并发酮症酸中毒或伴有酮症。（2）随机血糖≥16 mmol/L，HbA1c＜8.5%。（3）空腹C肽＜0.3 µg/L，胰高血糖素刺激后C肽＜0.5µg/L。另外可伴有非特异性表现如：口渴为常见症状，起病前常有发热、上呼吸道感染、消化道症状等；部分患者胰淀粉酶、转氨酶升高；部分在孕晚期或刚分娩后发病，妊娠期或分娩期发作占FT1DM的21%，胎儿预后极差［4］。本例患者发病后出现急性心脏骤停，并且出现糖尿病酮症酸中毒症状，HbA1c 6.5%，C肽降低、血糖明显升高，并伴有呕吐、腹泻等非特异表现，符合FT1DM的诊断标准。

糖尿病酮症酸中毒是FT1DM发病的核心环节，患者剧烈呕吐、腹泻，且血糖异常升高，此时机体处于高渗状态，高渗状态会加重机体酸中毒，酸中毒时钾离子由细胞内向细胞外游离，导致高血钾。机体高血钾时细胞外液钾离子浓度增加，促使细胞钾离子与氢离子交换，继而加重酸中毒。高血钾、酸中毒均是导致心脏骤停的原因。酸中毒还可直接或间接地造成心肌细胞破坏。胰岛素极度缺乏时，脂肪酸进一步转化为酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮），导致患者出现糖尿病酮症酸中毒。高血钾会造成心肌酶显著升高，严重的酸中毒和电解质紊乱的内环境可能使冠状动脉发生痉挛，从而使心电图呈现一过性心肌梗死图形变化，常被误诊为心肌梗死。部分患者出现剧烈腹痛，常被误诊为阑尾炎，但此病的腹痛症状重而体征轻，即表现为腹痛剧烈，但麦氏点处压痛、反跳痛较轻，给予控制血糖后腹痛症状可缓解。甚至部分病例出现血淀粉酶、脂肪酶升高被误诊为急性胰腺炎。目前的研究结果表明，凡以疑FT1DM急性发病，伴意识障碍、高血糖、酸中毒、电解质紊乱患者，医生均应该防范猝死或心脏骤停［5］。该疾病需要与高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、脑出血等相关疾病进行鉴别。

结合本病例及文献复习，笔者认为对于疑似FT1DM的患者，必须按酮症酸中毒的治疗原则进行抢救［6］，入科后立即行血糖、血气分析、肝肾功能、电解质、血尿淀粉酶、心肌酶谱等检查，快速补液，控制血糖、血钾等治疗。严密监测血糖、酮体、心肌酶、淀粉酶、心电图等各项指标。选择个体化的降糖方案，急性期使用胰岛素泵泵入控制血糖，降血糖的速度不宜太快，每小时5～6 mmol/L为宜，一旦酸中毒纠正，急性期后改用皮下静脉注射中长效胰岛素控制血糖。控制补钠速度，建议每小时升高1～2 mmol/L为宜，防止出现中枢神经脱髓鞘反应，以维持机体内环境及电解质平衡等［7］。