齐广瑞 李小丹

（遵义市中医院 贵州 遵义 563000）

病例资料：

患者，男，63岁，因“2月内体重减轻6kg，发热、盗汗2周”入院。

现病史：患者2月前体重减轻，纳差，无头晕、乏力、发热、腹泻，当时未予重视。2周前开始出现夜间盗汗，自觉发热（体温未测），间断咳嗽、咳少量白色黏痰，无腹痛、腹泻、尿急、尿痛、腰痛、头痛，无关节肿痛、皮疹、紫癜等。2019.04.09就诊我院查尿常规：镜检RBC+++，镜检WBC（—），尿蛋白++；血常规：HB107.0g/l，WBC及N%正常范围内；CRP：134.7mg/l；肝肾功能未见明显异常。予随访观察。1周后患者发热情况不缓解，体温在37—39℃之间波动，无新发伴随症状出现，到医院就诊，复查尿常规仍提示镜检RBC+++，镜检WBC（—），尿蛋白++。为求进一步诊治，收住入院。

既往史：高血压病史10余年，平素口服ARB+CCB治疗，血压控制尚可。否认糖尿病冠心病等病史。

入院后查体：体温：38.2℃，心率：82次/分，呼吸18次/分，血压92/62mmHg。巩膜浑浊，轻度黄染，双眼睑无浮肿。全身皮肤粘膜未见异常，无肝掌，左锁骨上区可及单个肿大淋巴结，约2×3cm2，活动度可，无压痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。腹壁软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾脏无叩击痛。双下肢无水肿。余体征均未见异常。

辅助检查：

血常规：血红蛋白85.00g/l，中性粒细胞比率81.40%，白细胞9.14×109/l；

尿液分析：镜检红细胞+++/HP，镜检白细胞+/HP，尿隐血3+，尿蛋白2+；

尿系列蛋白：尿转铁蛋白26.80mg/l，尿免疫球蛋白IGG 144.00mg/l，α1-微球蛋白99.90mg/l，尿微量白蛋白393.00mg/l，β 2-微球蛋白2.66mg/l，尿视黄醇结合球蛋白 2.86mg/l，尿白蛋白/尿肌酐490.79ug/mg，尿NAG浓度24.90u/l；

尿蛋白全套24小时：24小时尿量1140ml，24小时尿蛋白定量1.22g/24h；

免疫球蛋白补体组套：IgGA定量测定5.00g/l，IgGG定量测定17.4g/l，补体C4测定0.50g/l，IgGE测定1357.40IU/ml；血清补体C1Q测定238.50mg/l；

CD19：8.60%，CD4：51.32%，CD3：81.43%，CD4/CD8：1.90；

血清M蛋白分型：阴性；

抗中性粒细胞胞浆抗体测定：抗中性粒细胞胞浆抗体（CANCA）：阳性，抗中性粒细胞胞浆抗体测定（PR3）613.00；

生化：肌酐134.50umol/l，白蛋白26.10g/l，血清碱性磷酸酶测定439.5u/l，血清丙氨酸氨基转移酶测定76.10u/l，血清γ谷氨酰基转移酶178.93u/l，尿素测定11.3mmol/l，球蛋白45.6g/l；

甲型肝炎抗体测定：甲型肝炎抗体IgM阳性；

ANA+ENA+四项、肿瘤标志物：阴性；

胸部CT：双肺炎症。腹部超声：肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊息肉，前列腺增生伴钙化，双肾囊肿，双肾皮质回声增强。

治疗经过及病情变化：

予头孢曲松钠注射剂2g 日1次静点抗感染16天，后改为拜复乐0.4g 日1次口服。患者使用抗生素前3天，体温持续不退，肺部症状及体征与体温表现不一致，与单纯肺部炎症不相符，考虑存在其他引起发热的原因，第2天生化结果提示肝功能异常，予双环醇片口服以保肝降酶，入院第3天查ANCA及PR3升高，诊断为ANCN相关性小血管炎肾损害，予甲泼尼龙注射剂20mg 日2次静推，连用了3天，环磷酰胺注射剂0.4g静推冲击治疗，1次，并予钙尔奇D口服、奥美拉唑注射剂静推以护胃、预防骨质疏松，因肝功能异常，且发现甲肝抗体IgM阳性，故存在甲型肝炎，予消化道隔离，易善复、百赛诺口服，甘草酸苷静点保肝治疗，为防止加重甲型肝炎，停用环磷酰胺，并将甲泼尼龙减为20mg 日1次静推，连用了9天，使用过程中患者体温恢复正常，症状改善，血沉、CRP、中性粒细胞及百分比恢复正常，尽管患者存在甲型肝炎，但仍应激素+环磷酰胺积极治疗，同时予保肝、抗感染治疗，密切观察指标变化，故甲泼尼龙加量为25mg 日1次静推，连用了6天后改为美卓乐28mg 日1次口服，2019.05.09及2019.05.11分别予环磷酰胺0.2g静脉注射（累积剂量0.8g），2019.04.26—2019.04.28、2019.05.08—2019.05.10予丙种球蛋白10g 静点，经上述治疗，球蛋白、肝功、肾功恢复正常，胸部CT提示炎症较前吸收，24小时尿蛋白定量较前减少，出院后继续口服激素及抗病毒治疗，每半月到医院予环磷酰胺冲击治疗，门诊随诊复查指标及调整激素用量。

小结：患者以发热、乏力、消瘦症状入院，首先会考虑是否存在肿瘤，但经过检查排除了肿瘤的可能性，患者明确存在感染，但抗感染治疗症状无改善，在抗中性粒细胞胞浆抗体指标出来之前，诊断上存在困惑，但指标出来后诊断变明确，治疗上采用经典治疗方案：激素+环磷酰胺，但又发现患者存在甲型肝炎，且肝功能出现异常，这给治疗上带来矛盾，治疗小血管炎又害怕肝炎爆发，不治疗血管炎患者病情会加重甚至危及生命，这时在治疗上就要胆大心细，小血管炎和肝炎同时治疗，密切观察患者指标变化，随时调整治疗方案，事实证明经治疗患者小血管炎得到控制，指标及症状明显改善，且患者肝炎未爆发，肝功能逐渐恢复。