李洪飞 李二虎 曾学珠 汤波 杨国磊

手舟骨骨折是创伤骨科常见的骨折之一，约占全身骨折的2%，腕部骨折的71.2%[1]，由于手舟骨的解剖结构特性使其骨折后容易发生折端缺血性坏死、骨折延迟愈合或不愈合。青海省地处高原地区，长期处于缺氧状态，血液中氧分压明显低于平原地区，进一步影响骨折的愈合过程[2]。青海地区手舟骨陈旧性骨折不愈合采用传统治疗方法主要是切开复位取髂骨植骨克氏针内固定术，但此术式存在术后骨折断端血运不佳、疗效不确定以及远期易形成创伤性关节炎等并发症。文献报道采用桡动脉茎突返支带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣移植治疗手舟骨骨折不愈合具有骨折愈合率高、腕关节术后功能恢复良好等优势。基于此优势，2015年3月至2017年5月我院连续对20例手舟骨骨折不愈合患者采用桡动脉茎突返支带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣移植内固定治疗，并与32例采用传统切开复位取髂骨植骨克氏针内固定进行术后比较，进一步明确高原地区采用桡动脉茎突返支带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣移植治疗手舟骨骨折不愈合的可行性，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2015年3月至2017年5月在本院行桡动脉茎突返支带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣移植内固定术治疗手舟骨骨折不愈合患者20例作为实验组，男16例，女4例；年龄15～46岁，平均（27.45±9.34）岁；手术前病程（10.87±4.22）个月；抽取2008年1月至2014年7月在我院行取髂骨植骨克氏针内固定治疗手舟骨骨折不愈合有完整随访记录资料患者32例作为对照组，男23例，女9例；年龄14～44岁，平均（27.18±8.57）岁；手术前病程（10.36±4.57）个月，经对比发现两组患者术前一般资料无显著性差异，具有可比性（P＞0.05）（见表 1）。

表1 实验组和对照组术前一般资料对比分析

1.2 纳入及排除标准

1.3 治疗方法

两组手术均由同一组医生完成，实验组：臂丛麻醉成功后患者取仰卧位，患肢置于手术台上，术区常规消毒、铺巾，上止血带；取手舟骨背侧纵“S”形切口，逐层切开皮肤、筋膜及皮下软组织，分别暴露桡神经腕背支及头静脉并向尺侧牵开，沿拇长伸肌腱和拇短伸肌腱间隙进入，找到桡动脉腕背支并在其近端尺侧仔细辨认桡动脉茎突支直至进入桡骨茎突骨面，做一标记（无需将桡动脉茎突支完全暴露），继续向深层进入，横行切开桡侧腕关节囊暴露手舟骨腰部骨折断端（若术中折端显露不佳，可术中行桡骨茎突远端截骨），术中见骨折断端已经纤维连接、微动；用手外小骨刀沿手舟骨纵轴线凿出一约1.5 cm×0.5 cm×0.5 cm大小骨槽，刮除折端内硬化骨及囊性病灶予以复位并临时用钳夹固定，然后“U”形切开桡骨茎突覆盖筋膜并凿取同等大小桡动脉茎突返支带全层筋膜蒂桡骨茎突骨瓣打压植入手舟骨纵轴骨槽，术中透视下采用Herbert钉内固定，查无明显活动性出血，冲洗刀口，逐层缝合。对照组：臂丛麻醉成功后患者取仰卧位，术区常规消毒、铺巾，上止血带；取手舟骨背侧纵“S”形切口，逐层切开皮肤、筋膜及皮下软组织，分别暴露桡神经腕背支及头静脉并向尺侧牵开，沿拇长伸肌腱和拇短伸肌腱间隙进入，横行切开桡侧腕关节囊暴露手舟骨腰部骨折断端，刮除折端内硬化骨及囊性病灶，再取同侧适量髂骨予以植入骨折端，复位折端并采用2枚直径1.0 mm的克氏针固定，冲洗刀口，逐层缝合。两组患者术后手术切口部位定期行常规消毒及换药，外用背伸20°轻度尺偏位掌侧石膏托临时固定，待刀口愈合拆线后予以管型石膏外固定6～8周，拆除石膏后行功能锻炼，并嘱患者术后定期复查随访。

1.4 随访指标

1.5 统计学方法

将上述收集到的资料进行整理，术前对患者的一般资料（年龄、性别、骨折稳定性、术前疼痛）进行对比分析，确保两组资料具有可比性。术后采用SPSS16.0统计软件对实验组和对照组随访资料进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK检验；计数资料以率和频数表示，组间比较采Wilcoxon秩和检验及2检验；检验水准 =0.05。

2 结果

实验组20例、对照组32例，术后刀口未发生感染、愈合良好，均获得随访，时间（8.3±2.4）个月。实验组和对照组术后Cooney评分对比分析，经t检验，术后1周实验组和对照组Cooney评分无明显差异（P＞0.05），术后3个月、6个月时实验组Cooney评分优于对照组（P＜0.05）；经重复测量方差分析发现，两组在术后随时间延长Cooney评分逐步改善，对比有统计学意义（P＜0.01，见表2）。

表2 实验组和对照组术后Cooney评分对比分析（）

表2 实验组和对照组术后Cooney评分对比分析（）

实验组 对照组 t/t'值 P值术后 1周Cooney评分 43.10±9.25 40.88±7.97 -0.421 0.675术后3个月Cooney评分 62.50±5.41 58.03±5.17 2.978 0.040术后6个月Cooney评分 81.50±7.16 74.72±5.37 3.890 0.000 F值 191.48 482.13 P值 0.000 0.000- -- -

实验组和对照组术后腕关节ROM对比分析，经 检验，实验组和对照组ROM在3个月、6个月时评分无明显差异（P＞0.05）； 经重复测量方差分析发现，两组关节活动角度均逐步改善；对比有统计学意义（P＜0.01，见表3）。

表3 实验组和对照组术后不同时间ROM（）

表3 实验组和对照组术后不同时间ROM（）

术后 3月ROM 85.00±10.38 82.34±10.39 0.236术后 6月ROM 146.00±10.74 142.97±11.63 0.786 0.436 F值 3.532E3 3.996E3 P值 0.000 0.000实验组 对照组 t/t'值 P值0.814- -- -

表4 实验组和对照组术后不同时间骨折愈合情况

典型病例，见图1。

图1 A、B.患腕术前手舟状骨位X线片及三维CT重建图像；C、D.患腕术后6个月复查时正侧位X线片；E、F.术后半年复查时患腕掌屈、背伸功能位像

3 讨论

手舟骨独特的解剖位置导致部分患者受伤早期症状及体征不明显，或首诊医生对手腕部解剖结构不熟悉，临床诊疗中极易造成漏诊[6]；骨折后因手舟骨解剖结构和血供的特殊性，易出现延迟愈合及不愈合，并发展形成创伤性关节炎，造成腕关节疼痛、功能僵硬[7,8]。目前国内文献关于手舟骨陈旧性骨折不愈合的治疗方法报道较多，尤以采用桡动脉茎突返支带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣移植内固定治疗临床疗效最佳[9]，但报道文献来源局限于低海拔地区，高原地区未见此类报道。

2015年3 月至2017年5月本院连续对青海地区20例手舟骨骨折不愈合患者采用桡动脉茎突返支带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣移植内固定治疗，并与以往32例有完整随访记录资料且采用切开复位取髂骨植骨克氏针内固定治疗患者进行术后随访比较。结果实验组术后腕关节Cooney评分、ROM以及骨折愈合时间上均优于对照组；但实验组术后3、6个月复查时分别存在5例、2例骨折延迟愈合；而对照组则存在15例、11例骨折延迟愈合。临床研究中发现导致手舟骨骨折不愈合常见因素包括：手舟骨血液供应主要依赖于桡动脉鼻烟窝处的2～4支小动脉，为手舟骨供应70%～80%的血液，上述分支主要经手舟骨腰部和结节部进入，近端和腰部骨折时血液供应几乎中断，较易发生骨不连[10]；手舟骨骨折后未得到及时牢靠固定，骨折断端随腕关节的桡偏或尺偏易产生活动，无法克服骨折端的剪力[11]，但实验组术后即刻改善了局部血供，提高了骨折断端的供氧量，恢复了手舟骨原始解剖结构并采用Herbert螺钉固定。因此，出现骨折延迟愈合原因考虑为骨折病史较长，折端硬化骨范围较大，折端两侧骨质少却薄，无力承受Herbert螺钉轴向加压力，导致术中骨折端加压不充分；而对照组由于为取髂骨植骨、克氏针固定，因此术后存在植骨再血管化较晚，以及活动不当导致克氏针松动退出、内固定失效等客观因素。

青海省地处高原地区，长期处于缺氧状态，文献报道在高原环境中，由于血液中的儿茶酚胺的大量释放，直接兴奋交感神经及形成拟交感神经活性物质，作用于小动脉使血管收缩，毛细血管处于痉挛持续状态，管腔缩小，红细胞，血红蛋白，红细胞压积均增加，而血氧饱和度却下降，血液中无效血红蛋白增多，氧的结合能力相对下降，携氧功能减少，同时血液高度浓稠，粘滞性显著增加，血流速度减慢，血管内阻力增加，造成骨折断端间组织缺氧，骨痂生长缓慢，不利于骨折愈合。特别是在高原特殊自然环境影响下，由于骨折断端局部血液供应差、氧张力低，骨外膜深层的细胞形成增生的成骨性细胞分化为骨母细胞缓慢，造成膜内化骨过程障碍，而成骨细胞分化为软骨母细胞的过程较正常增多，软骨内化骨更为显著，软骨性骨痂进一步演变和骨生长时的软骨内化骨一样转变为骨组织的时间大为延长或发生障碍，尤其在高原低氧环境中这一病理、生理变化显得更加突出[12,13]；同时青海省地广人稀，医疗条件落后导致患者及时就医意识淡薄；畜牧业发达导致腕部摔伤患者数量增加，交通不便利更是导致就医时间延长，上述原因亦是导致青海地区手舟骨骨折不愈合疾病的高发因素。因此，早期改善骨折局部血供，提高骨折断端的供氧量，恢复手舟骨原始解剖结构并牢固固定，成为治疗青海地区手舟骨陈旧性骨折术式选择的重要参考因素。

桡动脉茎突返支带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣是以桡动脉腕背支的桡骨茎突返支为旋转动脉，取与之相连的桡骨茎突作为自体移植骨块移植到手舟骨断端的骨槽中，并辅以全层软组织筋膜为蒂保护桡动脉茎突返支，防止术中牵拉导致血管痉挛、影响桡骨茎突移植骨瓣血运，从而建立骨折愈合的生物学因素，因此要求术者熟悉局部解剖结构，术中操作轻柔，避免医源性损伤。术中采用Herbert螺钉固定骨折断端要求轴向加压力度适宜，这样才能为骨折愈合提供初始稳定的生物力学因素[14,15]，该术式能够为骨折断端早期提供有效的血液供应，增加了折端血氧供给，术中骨折达到解剖复位及坚强固定，术后明显提高了青海地区手舟骨陈旧性骨折愈合率（见表4）；其次桡动脉茎突返支位置表浅、变异少、术中容易辨认[16]，减轻了手术难度及手术用时，便于基层医生学习和开展；同时骨瓣受、供区在同一切口，术后皮肤切口美观，对供区的结构、功能影响较小，腕关节功能恢复良好（见表3）。此术式适应证选择应具备以下特点：骨折病史较长，近端存在骨坏死的假关节；既往常规骨移植术失败病例为同组医生行初次及再次手术，这样更加有利于简化手术操作及规避手术风险；影像学提示假关节处有大量纤维组织存在，且为手舟骨腰部及近侧1/3骨折，而对于新鲜手舟骨骨折及舟骨结节部骨折不宜采用此术式。

总之，采用桡动脉茎突返支带筋膜蒂桡骨茎突骨瓣移植治疗手舟骨骨折不愈合可以在术后最短时间内为骨折断端提供足够血运、改善折端供氧、促进骨折断端愈合，恢复腕关节功能，改善患者日常生活及工作，是治疗青海地区手舟骨骨折不愈合的一种简单而又有效的治疗方法。