湖南中医药高等专科学校，湖南 株洲 412012

女性在49岁左右，因肾精肾气亏虚，天癸渐竭，月经紊乱渐至停闭，这是女性一生必经的过程。《素问·上古天真论》曰：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。但在绝经前后，除了月经不调，还会出现诸多不适，如烘热汗出，烦躁易怒，失眠心悸、眩晕耳鸣，或乏力、纳差、大便不调等。西医大多采用激素替代治疗，但会导致异常子宫出血、乳房胀痛、水肿，甚至会引发子宫内膜癌、卵巢癌等一些潜在的风险[1]，故越来越多的患者选用中医药治疗。正确选用中药进行调理，可让患者减轻不适，缩短病程，顺利渡过这一特殊时期。

肾为先天之本，为元阴元阳之脏，《景岳全书》谓“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”，肾中阴精物质如天癸的衰少与本病的发生关系密切，绝经前后诸证当以肾虚为本，绝经前后诸证治疗以肾为主；肾阴虚者，治以左归丸、六味地黄丸、知柏地黄丸等；肾阳虚治者治以右归丸；阴阳两虚者，治以二仙汤合二至丸。其中以肾阴虚多见，笔者常以知柏地黄丸合二至丸加减，收效满意。但临证亦发现，有时单治肾收效不理想，其病证也涉及肝脾心肺多个脏腑，五脏均有所改变，且往往多脏合病，故临证当辨证施治，二脏同调或三脏同调，以期达到最佳疗效。

1 二脏同调

1.1 肝肾同治 《灵枢·天年篇》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄”，女子以肝为先天，以肝为本，肝藏血，肾藏精，精血同源，生理上互生，病理上互损。绝经前后，因肾虚易致肝血亏虚，且妇人一生经历经孕胎产，屡伤阴血，肝血虚是容易出现的病理状况，肝肾精血亏虚是较常见的，故而月经量少，渐至闭止；肝之阴血亏虚，则肝阳易亢。肝血虚，肝体失养又易致肝用失常，出现肝郁气滞之证，且肝郁又易化火，除烘热汗出外，常出现情绪不佳，心烦易怒，甚则暴躁损物，情绪不能自控等。故女性在绝经前后，易出现肝血虚、肝气郁滞、肝郁化火、肝阳上亢等证，治疗除补肾外，应注意养肝、疏肝、清肝、平肝。肝肾精血不足、肝肾阴虚者，症见月经延迟，月经稀少，带下少，阴道干涩，眩晕耳鸣，健忘，情绪低落或烘热汗出，手足心烦热，腰膝酸软，眼目干涩，舌红少苔，脉细数；治以滋肾养肝，方用六味地黄丸(或杞菊地黄丸、左归丸)合一贯煎加减；情绪低落者，加甘麦大枣汤。肾虚肝郁者，症见月经紊乱，烘热汗出，腰膝酸软，心烦易怒，乳房胀痛，舌红苔白，脉弦细等；治宜滋肾养阴，疏肝解郁；选方滋水清肝饮，此型临证最为常见。肝肾阴虚，肝阳上亢者，除上述肝肾阴虚见症外，另有头目眩晕或头痛(测量血压偏高)，且常以此症就诊，治以镇肝息风汤或天麻钩藤饮加减，此证若能及时得以调治，可以不用服西药压药。

1.2 心肾同治 心主火，位居上，肾主水，位居于下，心火必须下降于肾，肾水必须上济于心，这样心肾之间的生理功能才能协调平衡，《中藏经》云：“火来坎户，水到离局，阴阳相应，方乃和平”。水火既济，心肾相交。绝经前后因肾阴亏虚，肾水不足，不能上济养心，心阴不得肾水滋养，水不既火，心火偏亢，常易出现心肾阴虚火旺，心肾不交，水火既济失调所致证候。心肾不交在绝经前后诸证中是很常见的证型。症见月经紊乱，量少色红，心悸怔忡，心烦失眠多梦，烘热汗出，口干舌燥，舌红少苔，脉细数等。治宜滋肾养阴，清心安神。方用天王补心丹合二至丸加减，或坎离丸合交泰丸加减；汗出明显者，合牡蛎散加减。

1.3 脾肾同治 肾为先天之本，脾为后天之本，先天有赖后天的充养。且绝经前后亦有脾虚病机存在，有学者认为妇女进入中年后并非突然出现肾虚而发生绝经前后诸证，而是由脾胃功能衰退开始，引起天癸物质匮乏而产生[2]。《医宗金鉴·妇科心法要诀》谓：“先天天癸谓肾之动气，乃禀自父母，资其始也；后天精血，得之成形之后，资其生也”，故绝经前后，应注意培补脾土，使中土健旺，气血化源不竭，肾气肾精得以充养，则可延迟衰老，缓解不适。脾肾阳虚者，症见月经延迟，形寒肢冷，面浮肢肿，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细无力，治宜温阳补肾健脾。方用参苓白术散或理中丸合肾气丸加减，或用健固汤加减。若肾阴虚又兼脾气虚者，症见月经量少，头晕耳鸣，烘热汗出，口干，神疲乏力等，治宜滋肾健脾，选用资生汤加减，或用六味地黄丸合生脉散加减(笔者用生脉散时喜用用太子参，气虚明显者，加黄精益气养阴，二药药性平和，补气不助热)；有延迟月经要求者，加用紫河车、阿胶等血肉有情之品。

1.4 肺肾同治 肺属金，肾属水，二者为母子之脏，生理上相互依存，病理上亦相互影响，肺阴虚日久可致肾阴虚，肾阴虚亦可致肺阴虚，形成肺肾阴虚证。有些患者在绝经前后除烘热汗出外，尚可见皮肤干燥瘙痒。因肺外合皮毛，肾阴不足，虚热内扰，伤及肺阴，肺主皮毛，故出现顽固性皮肤瘙痒症，治疗除补肾水外，亦应结合养肺阴，方选左归丸、二至丸加沙参、麦冬等，有医家用黄连阿胶汤加沙参、玉竹、麦冬、地骨皮等取得了较好疗效[3]。临床上还有些绝经期前后干咳、久咳患者，或咽中梗阻不适，喜清嗓患者，治疗若单养肺阴，往往收效不显，在养肺阴同时，须补养肾阴，以金水相生，方用百合固金汤合二至丸加减。

2 三脏同调

2.1 心肝肾同治 绝经前后诸证中亦有心肝肾三脏同病者。由于肝肾精血亏于下，腰府眼目耳窍失养，又因水不济火，心火、虚火亢炎于上，以致心神被扰、心神失养，而出现肝肾阴虚、心火上炎之证。症见心悸怔忡，心烦不宁，精神恍惚，失眠多梦，头晕耳鸣，健忘，眼目干涩，腰膝酸软等，治当滋补肝肾，清心安神，方用六味地黄丸合百合知母汤、酸枣仁汤加减，或用酸枣仁汤合交泰丸加减。若肾阴亏虚，阴虚火旺，心火上炎，且肾虚不能涵养肝木，肝阳上亢，肝阳化火，则可出现肾阴亏虚、心肝火旺证，症见心烦急躁，焦虑不安，头昏头胀，烘热汗出，夜不能寐，腰酸等，治宜清心泻肝、滋肾养阴；可选用夏桂成教授的清心滋肾汤[4]。

2.2 肝脾肾同治 肾为先天之本，而女子以肝为先天，脾为气血生化之源，三脏在女性冲任盛衰、经血盁亏中起着重要作用。有专家认为围绝经期综合征的治疗要以调冲任为本，而调冲任又当调脏腑、和气血，其中尤须注重肝、脾、肾三脏[5]。 肝、脾、肾三脏功能调和，则气血自滋，冲任自调，诸病不起。女子年届七七，各脏功能均有所衰退，临证可见肝脾肾同虚者。肝肾精血亏虚，冲任虚损，胞宫失养，脾虚，气血生化不足，症见月经延迟，月经量少，神疲乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物模糊等，方用益经汤加减，或用补脾气之四君合补肝血之四物合补肾阴之六味地黄丸，三方合用化裁加减。

3 病案举隅

病案1：田某，女，50岁，2018年9月30日诊。闭经6月，头昏2月。现症见头昏，颈部胀痛，烘热汗出，手足心热，口干，烦燥失眠，二便正常，查：舌质红、苔白、舌下脉络瘀阻，脉弦。BP：166/96mmHg。治以平肝潜阳，滋肾养阴。方用天麻钩藤饮合六味地黄丸加减：天麻15 g，钩藤30 g，石决明15 g，栀子10 g，盐杜仲10 g，川牛膝10 g，黄芩10 g，首乌藤15 g，茯神15 g，益母草10 g，丹参15 g，牡蛎20 g，地骨皮10 g，柏子仁15 g，生地15 g，山药15 g，丹皮10 g，焦山楂15 g，百合20 g。服药7剂，二诊，诸症好转，BP：138/92 mmHg。上方加罗布麻10 g，7剂后，临床症状消失。BP：132/86 mmHg。

病案2：肖某，女，52岁。2018年10月12日诊。反复咳嗽5月余，中西药效不显。症见干咳少痰，喜清嗓，月经已停闭1年，手足心汗出，时有烘热，心烦，纳食二便正常。查：舌红苔白，舌下脉络瘀阻，脉细数。辨为肺肾阴虚，虚火灼肺。治以滋肾清热，润肺止咳。处方以知柏地黄丸合生脉散加减：知母7 g，黄柏7 g，生地15 g，山药15 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，茯神10 g，百合20 g，太子参15 g，麦冬15 g，醋五味子5 g，川贝4 g，矮地茶15 g，郁金10 g，丹参10 g，生牡蛎20 g，浮小麦30 g，甘草5 g。上方加减调治20余日，病愈。

病案3：钟某，女，48岁。2018年5月24日诊。月经延迟，月经量少半年。患者近半年来，月经量少，经期推迟7～10天，神疲乏力，眠差，夜间口干，便秘，脸上生斑，查：舌红苔白，脉缓。处方益经汤加减：党参10 g，白术10 g，当归15 g，白芍10 g，熟地15 g，山药15 g，黄精15 g，北沙参10 g，醋柴胡7 g，酸枣仁15 g，丹参10 g，石斛15 g，枳壳10 g，鸡内金10 g，紫河车5 g，女贞子10 g，菟丝子15 g，首乌藤30 g，甘草5 g，7剂。二诊，药后精神状态好，眠好，继用7剂后，月经至，经量较前增多，经后继以此方加减调治3月，月经正常。临证或有脾肾虚损而兼肝郁者，症见月经稀发，经量减少，纳差神疲，心烦失眠，急躁易怒，治当补脾益肾，疏肝解郁，方用资生汤合丹逍遥散加减。

绝经前后诸证是非常复杂的，不限上述证型，临证当四诊合参，仔细审察，辨证施治。以肾脏症状为主者，在调补肾阴肾阳的基础上，或疏肝、平肝、养肝、清肝；或健脾益气，或清心、养心安神；或滋肺润肺等。若以他脏症状为主者，主治他脏，适当配伍治肾之品，脏腑同调，且注意言语治疗，心身调养，使女性安全顺利度过这一特殊时期。