李作农 王隽 吕铮 赵刚

(吉林大学白求恩第一医院 1乳腺外科，吉林 长春 130000；2肿瘤中心)

根据GLOBOCAN 2018的数据，2018年全球有约210万例新诊断的女性乳腺癌病例，占女性癌症病例的近1/4，是全球女性发病率最高的恶性肿瘤，因乳腺癌死亡的患者数量约达63万例〔1〕。我国乳腺癌死亡率粗略估计为9.74/10万，占所有癌症相关死亡人数的7.85%，是中国癌症相关死亡的第五大常见原因〔2〕，尽管早期乳腺癌预后良好，但转移性乳腺癌的5年总生存率仅为22%〔3〕。晚期乳腺癌治疗的目标是缓解症状、延长患者的生存时间和提高生存质量。晚期乳腺癌主要治疗手段包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等，对于占乳腺癌60%左右的激素受体(HR)阳性/人类表皮生长因子受体(HER)2阴性乳腺癌来说，内分泌治疗是非内脏危象患者的首选治疗〔4〕，但是随着肿瘤耐药性的发展，从内分泌治疗中获益会逐渐减少，了解和克服内分泌耐药的机制对于改善晚期乳腺癌内分泌治疗的预后具有重要意义。选择性细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK)4/6抑制剂就是一种有效克服内分泌耐药的策略之一〔5〕。

1 CDK4/6抑制剂的作用机制

通常，细胞周期受刺激信号和抑制信号进行调控，抑制信号是通过视网膜母细胞瘤基因产物(pRb)和其他所谓的口袋蛋白(包括p107和p130)与异源二聚体转录因子(E2F)家族转录因子结合，使E2F失去自由来实现的。刺激信号主要是指细胞周期蛋白激酶及与之结合的细胞周期蛋白，这些细胞周期蛋白激酶需要与细胞周期蛋白结合成复合物才可以发挥磷酸化的作用，CDK4和CDK6都编码细胞周期素依赖性丝氨酸-苏氨酸激酶，丝氨酸-苏氨酸激酶对有丝分裂或促增殖刺激做出反应，与D型细胞周期蛋白(cyclinD)结合，使Rb蛋白磷酸化，从而释放E2F启动细胞周期〔6〕。

调节异常的cyclinD1-CDK4/6复合体在包括乳腺癌在内的许多癌症的发生和发展中起着重要作用。HR阳性乳腺癌的增殖和生存很大程度上依赖于雌激素信号传导〔7〕，cyclinD1可以独立激活HR，并且大多数过表达cyclinD1的乳腺癌是HR阳性型〔8〕，HR抑制导致肿瘤细胞活性降低并使细胞周期停滞在G1期，HR信号可上调cyclinD1水平，并增强多条信号通路，最终导致CDK4/6活性上调，CDK4/6活性受到两个细胞周期蛋白激酶抑制剂家族的负调控，即INK4(p16，p15，p18，p19)和CIP/KIP(p21，p27，p57)蛋白家族〔9〕，这些细胞周期抑制剂功能异常与内分泌治疗耐药有关。因此，CDK4/6-E2F通路的异常导致了内分泌耐药，使用CDK4/6抑制剂进行治疗可以克服内分泌治疗的耐药性。

CDK抑制剂可分为两类：第一代抑制剂如Flavopiridol等，其阻断CDK的作用往往比较广泛，在早期的临床研究中，这些广谱CDK抑制剂的耐受性很差，广谱CDK抑制剂的细胞毒性效应包括中性粒细胞减少、疲劳、腹泻和呕吐等，限制了其进一步研究和临床应用〔10〕。第二代抑制剂对CDK的抑制具有一定的特异性,其中包括3种已获批的选择性CDK4/6抑制剂：Palbociclib(PD-0332991)，Ribociclib(Lee011)和Abemaciclib(LY2835219)，选择性CDK4/6抑制剂作用于CDK4和CDK6的三磷酸腺苷(ATP)结合口袋，防止Rb磷酸化并导致细胞周期停滞。

2 Ribociclib临床研究进展

2.1Ribociclib的临床前研究及Ⅰ期临床试验 临床前证据表明，靶向cyclinD-CDK4/6-INK4-Rb途径可以有效地抑制各种Rb+肿瘤的生长。CDK4/6信号在神经母细胞瘤中高度活跃，维持过度磷酸化的Rb蛋白水平，支持细胞周期通过G1-S检查点〔11〕。在体外，用Ribociclib处理人神经母细胞瘤细胞系，显著降低大多数神经母细胞瘤细胞系增殖，引起细胞周期停滞和细胞衰老，敏感细胞系的生长抑制与细胞抑制效应一致，细胞在G0/G1期积累呈剂量依赖性，特别是在浓度高于100 nmol/L时〔11〕。在体内，Rb+肿瘤异种移植模型中显示出Ribociclib抑制肿瘤生长，包括雌激素受体阳性(ER+)乳腺癌、脂肪肉瘤、神经母细胞瘤、黑色素瘤和恶性横纹肌样肿瘤〔11〕。

Infante等〔12〕的Ⅰ期剂量递增试验共纳入132例Rb+晚期实体瘤和淋巴瘤患者(CLEE011X2101/NCT01237236)，超过一半的患者曾接受过放射治疗，近四分之三的患者接受过两次或两次以上的全身治疗。最常见的肿瘤类型为脂肪肉瘤(n=39；30%)、乳腺癌(n=20；15%)、结肠癌(n=19；14%)和头颈鳞癌(n=10；8%)。在分析了所有的安全性和药代动力学数据后，该研究得到Ribociclib的最高耐受剂量(MTD)为900 mg，推荐Ⅱ期试验剂量(RP2D)为600 mg/d，用药21 d后停药7 d，每28 d为1个周期。口服给药后，Ribociclib被迅速吸收，达到最大血药浓度的时间为1～5 h，平均有效半衰期为32.6 h。最常见的治疗相关不良事件(AEs)是血液学毒性，特别是中性粒细胞减少症，非血液学AEs包括恶心和疲劳，AEs一般为轻度到中度，是可逆的。该研究首次使用Ribociclib进行治疗晚期实体瘤或淋巴瘤，显示出一定的抗肿瘤活性。Geoerger等〔13〕进行的Ⅰ期临床试验(NCT01747876)首次评估Ribociclib在患有神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤或其他有cyclinD-CDK4/6-INK4-Rb途径异常的儿童患者中的安全性和有效性，结果显示Ribociclib在儿童患者中耐受性良好，与成人患者的安全性相似，大多数出现的副作用是血液学毒性，这也与成人患者的结果一致〔12〕。

2.2Ribociclib在晚期乳腺癌治疗中开展的临床研究 MONALEESA-2 是一项针对668例绝经后HR+、HER2-、既往未接受过治疗的晚期(转移性或局部复发)乳腺癌女性患者进行的随机、安慰剂对照Ⅲ期多中心研究，评价Ribociclib 联合来曲唑作为一线治疗的疗效和安全性〔14〕。主要终点是研究者评估的无进展生存率，该研究在中期分析时满足了主要目标，Ribociclib 联合来曲唑的无进展生存期(PFS)超过了安慰剂联合来曲唑组，中位随访时间18个月后，联合治疗组的无进展生存率为63.0%〔95%可信区间(CI)，54.6～70.3〕，安慰剂组为42.2%(95%CI，34.8～49.5)，显示出统计学显著性获益，基线可测量疾病患者的总有效率分别为52.7%和37.1%(P<0.001)。相对于安慰剂+来曲唑，Ribociclib 联合来曲唑的临床获益明显，根据研究者的评估，主要终点 PFS 的风险降低了 44.4%(HR=0.556,95%CI：0.429～0.720；P=3.29×10-6)。大多数患者长期服用Ribociclib+来曲唑具有可接受的AEs特征，7.5%的患者因AEs而需要永久停药〔14〕。基于MONALEESA-2的试验结果，2017年3月，美国食品和药物管理局批准Ribociclib(KISQALI,诺华制药公司)联合芳香化酶抑制剂作为初始内分泌治疗，用于绝经后HR+/HER2-晚期或转移性乳腺癌。

MONALEESA-7是一项针对绝经前和绝经后 HR+/HER2-、既往未接受过治疗的晚期(转移性或局部复发)乳腺癌女性患者中进行的Ⅲ期、多中心研究，评价Ribociclib 联合他莫昔芬或非甾体类芳香化酶抑制剂(来曲唑或阿那曲唑)和戈舍瑞林(诺雷德)作为一线治疗的疗效和安全性(NCT0227812)〔15〕。该研究在预先计划的中期分析时满足了主要目标；相对于安慰剂组(中位数：13.0 个月)，Ribociclib 组PFS显著改善(中位数：23.8 个月)。根据研究者的评估，主要终点 PFS 的风险降低了 44.7%(HR=0.553,95%CI：0.441～0.694;P=9.83×10-8)〔15〕。遗传分析显示，在绝经前和绝经后患者之间，关键乳腺癌驱动基因、肿瘤抑制基因和信号通路中涉及的基因分子改变存在差异〔16〕，MONALEESA-7是第一个评估CDK4/6抑制剂与内分泌治疗和卵巢功能抑制剂相结合，治疗HR+、HER2-晚期乳腺癌的绝经前患者的临床研究，另外两项研究(Paloma-3和Monarch-2)也研究了CDK4/6的抑制剂结合内分泌治疗和卵巢功能抑制剂在绝经前患者中的作用，不同的是后两项试验使用的内分泌药物是氟维司群，3项研究的结果显示绝经前HR+、HER2-乳腺癌患者能从基于CDK4/6的联合治疗中获益〔5，15，17〕。研究者于2019年6月公布了MONALEESA-7次要终点总生存率的研究结果，与单纯内分泌治疗相比，Ribociclib联合内分泌治疗可显著延长患者的总体生存期，联合治疗组在42个月的估计总生存率为70.2%(95%CI，63.5～76.0)，安慰剂组为46.0%(95%CI，32.0～58.9)(死亡风险比，0.71；95%CI，0.54～0.95；P=0.009 73)〔18〕。

MONALEESA-3是一项针对HR+、HER2-晚期(转移性或局部复发)绝经后乳腺癌患者进行的Ⅲ期多中心双盲安慰剂对照研究，评价Ribociclib 联合氟维司群作为一线或二线内分泌治疗方案的疗效和安全性〔19〕。726例患者以2∶1的比例随机分配至Ribociclib+氟维司群组或安慰剂+氟维司群组，其中共有354例为初诊晚期乳腺癌患者，372例患者接受了至多一种针对晚期疾病的内分泌治疗。试验的主要终点是无进展生存率，次要终点包括总体生存率、总体反应率和安全性。对于整体人群，Ribociclib联合氟维司群治疗可以显著改善PFS，联合治疗与氟维司群单药治疗的中位PFS分别为20.5个月(95%CI，18.5～23.5个月)与12.8个月(95%CI，10.9～16.3个月)，风险比为0.593(95%CI，0.480～0.732；P<0.001)，Ribociclib联合氟维司群使疾病进展风险降低41%〔19〕。同时，Ribociclib联合氟维司群作为一线或二线内分泌治疗方案，均可以观察到与总体人群一致的治疗效果。MONALEESA-3首次证明CDK4/6抑制剂联合氟维司群对初治晚期乳腺癌患者的患者有效〔19〕。研究结果进一步证实Ribociclib联合内分泌治疗可以作为HR+/HER2-绝经后晚期乳腺癌患者的一线治疗方案；既往接受过晚期疾病内分泌治疗后进展的患者，可以从Ribociclib治疗中获益，氟维司群单药治疗和联合治疗的PFS中位数分别为9.1个月与14.6个月，疾病进展风险降低了43%〔19〕。尽管方案修订后男性患者有资格登记，但遗憾的是MONALEESA-3试验没有男性患者登记，所以没有男性患者应用Ribociclib的研究结果。MONALEESA-3 AEs发生率与其他研究中观察到的相似，进一步证实了Ribociclib的有效性和安全性〔5,17〕。

2019年3月启动的Ⅱ期临床试验FACILE(NCT03944434)用于评估70岁以上、HR+/HER2-的晚期乳腺癌患者一线使用非甾体芳香化酶抑制剂联合Ribociclib的可行性。RIBBIT临床试验旨在评估Ribociclib联合芳香化酶抑制剂或氟维司群或卡培他滨并联合贝伐珠单抗或紫杉醇和贝伐珠单抗，用于一线治疗HR+/HER2-内脏转移乳腺癌患者的安全性和有效性，试验的首要终点是PFS，该试验预计于2026年公布试验结果〔20〕。

正在进行中的Ⅱ期临床试验MAINTAIN预计入组132例HR+/HER2-晚期乳腺癌患者，这是一项随机试验，针对的是使用芳香化酶抑制剂和CDK4/6抑制剂(使用palbociclib或Ribociclib)治疗转移性HR+/HER2-的乳腺癌发生疾病进展的患者，使用氟维司群单药治疗或者Ribociclib联合氟维司群治疗，试验的目的是确定在更换内分泌治疗药物后，患者是否继续使用CDK4/6抑制剂(NCT02632045)〔20〕。

2.3Ribociclib在乳腺癌新辅助治疗中的临床研究 在MONALEESA-1(NCT01919229)试验中，对比了Ribociclib+来曲唑治疗和单药来曲唑新辅助治疗HR+，HER2-绝经后乳腺癌。患者按1∶1∶1比例分为3组，第1组患者接受来曲唑治疗，第2和第3组分别接受400和600 mg/d的Ribociclib联合来曲唑，在基线和治疗14 d后，采集肿瘤穿刺活检组织和手术组织，试验的主要目标是通过评估第2和第 3组对比第1组的Ki-67值变化，对比不同治疗方案的抗增殖反应。第1组的Ki-67值比基线下降69%，第2和第3组的Ki-67值下降分别为96%和92%。Ribociclib+来曲唑的联合使用的安全性可以接受，由于该研究入选患者量很少(n=14)，并未得出关于药代动力学的决定性结论，并且由于患者登记人数少，这项研究过早终止〔21〕。

FELINE临床试验(NCT02712723)〔22〕总共入组121例HR+/HER2-接受新辅助治疗的乳腺癌患者，受试者将被随机(1∶1∶1)分为三组:来曲唑+安慰剂组、来曲唑+持续给药组、来曲唑+间歇给药组(3 w用药/1 w休息)，受试者在治疗后将随访5年，以确定Ribociclib与来曲唑联合使用24 w是否比单独使用来曲唑能改善5年无复发生存期，预计将于2023年公布试验结果。

2.4Ribociclib在乳腺癌术后辅助治疗中的临床研究 正在进行的Ⅱ期临床试验EarLEE-1(NCT03078751)中，对HR+/HER2-高危早期乳腺癌患者使用Ribociclib联合内分泌治疗，该研究的目的是分析患者术后标准内分泌治疗联合Ribociclib的初步有效性和耐受性〔22〕。2018年10月启动的NATALEE(NCT03701334)是一项大型的随机、多中心、开放标签Ⅲ期临床试验，用于评估Ribociclib联合内分泌治疗用于HR+/HER2-早期乳腺癌的有效性和安全性，该研究预计入组4 000例患者，试验的研究终点是无浸润性疾病生存期(iDFS)〔20〕。

2.5Ribociclib与更多药物联合治疗的临床研究 TRINITY-1临床试验入组使用CDK4/6抑制剂治疗后进展的晚期或转移性绝经后乳腺癌患者，患者使用Ribociclib+依维莫司+依西美坦三药联合治疗，试验的第一阶段旨在评估MTD并确定RP2D，试验第二阶段的目的是评估CDK4/6抑制剂治疗进展后，三药联合治疗的抗肿瘤活性，该试验预计将于2020年8月公布最初的试验数据〔22〕。

另一项临床试验(NCT01872260)为Ribociclib和BYL719(PI3K-α抑制剂)的未来临床发展提供信息，这是一项开放标签、多中心Ⅰb期临床研究，评估三种治疗方法的MTD和(或)RP2D，分别为Ribociclib联合来曲唑、BYL719联合来曲唑、Ribociclib+BYL719+来曲唑，通过Ⅰb期剂量递增试验，分析联合治疗用于ER+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌的安全性、耐受性、药代动力学和初步的抗肿瘤活性〔23〕。

一项Ⅰb/Ⅱ期临床试验(NCT02657343)旨在评估Ribociclib联合抗HER2治疗用于HER2+晚期或转移性乳腺癌的安全性，在这项研究中有3个独立的研究组，患者使用Ribociclib联合T-DM1或者曲妥珠单抗治疗，HR+/HER2-的患者使用Ribociclib+曲妥珠单抗+氟维司群三药联合治疗，试验的主要终点是MTD、RP2D和临床获益率〔23〕。

2017年9月启动的一项临床试验(NCT03294694)研究Ribociclib联合PDR001(一种利用人体自身免疫控制肿瘤的药物)，作为HR+/HER2-转移性乳腺癌(联合使用氟维司群)和卵巢癌可能的治疗方法〔24〕。

3 Ribociclib的不良反应

Ribociclib的不良反应很常见，MONALEESA-2试验中最常见的3或4级不良事件(≥两组患者的5%)是中性粒细胞减少(Ribociclib组59.3%，安慰剂对照组0.9%)，白细胞减少(分别为21.0%和0.6%)，高血压(分别为9.9%和10.9%)，丙氨酸氨基转移酶升高(分别为9.3%和1.2%)，淋巴细胞减少(分别为6.9%和0.9%)，天冬氨酸氨基转移酶升高(分别为5.7%和1.2%),大多数转氨酶酶升高的病例是无症状的，并且随着剂量调整是可逆的〔14〕。Ribociclib治疗组有5例(1.5%)患者出现发热性中性粒细胞减少症，而安慰剂组无1例出现发热中性粒细胞减少症〔14〕。Ribociclib治疗组168例(50.3%)和安慰剂组140例(42.4%)发生感染；在这些感染中，最常见的是泌尿道感染(Ribociclib治疗组和安慰剂组分别为10.8%和8.2%)和上呼吸道感染(Ribociclib治疗组和安慰剂组分别为10.5%和10.6%)，主要是1级或2级感染。两组均无4级感染。在接受600 mg Ribociclib治疗的患者中，3.3%的患者QTcF间期延长到480 ms以上，0.9%的患者因QT间期延长或晕厥而调整或中断了Ribociclib剂量，故Ribociclib不应与延长QT间期的药物合用。Ribociclib是细胞色素p450(cyp3a4)的底物，因此不建议同时使用强cyp3a4抑制剂和诱导剂，因为它们可能改变Ribociclib的血浆浓度。如果不能避免使用强的cyp3a4抑制剂，则应减少Ribociclib的剂量。石榴和葡萄柚(包括果汁)不被推荐，因为它们能抑制cyp3a酶，并可能增加Ribociclib的浓度。

综上，Ribociclib联合内分泌治疗(包括芳香化酶抑制剂和氟维司群等)一线治疗HR+/HER2-局部晚期或转移性乳腺癌具有良好的疗效和安全性，与接受安慰剂+内分泌治疗的妇女相比，PFS明显延长，Ribociclib联合内分泌治疗的总体反应率和临床受益率也明显高于安慰剂组，在MONALEESA-7试验中，与单纯内分泌治疗相比，联合Ribociclib治疗可显著延长患者的总体生存期，大多数患者长期服用Ribociclib具有可接受的AEs。目前多项有关Ribociclib与靶向药物联合治疗HR+乳腺癌的临床研究正在进行中，期待更多的临床研究结果，扩大Ribociclib在乳腺癌治疗中的适应证，进一步完善Ribociclib的合理用药，使包括Ribociclib在内的CDK4/6抑制剂在未来可能成为HR+乳腺癌治疗的基础用药。