崔彦江 付立新 马子龙 张书钦

(中国中医科学院广安门医院南区骨一科，北京 102618)

在1853年由Hahn提出肱骨小头骨折(FHC)在临床中属于较为少见的肱骨远端关节内骨折，并且在发生的肘部骨折中大约只占1%〔1〕。FHC损伤机制是肱骨小头受到桡骨头产生的剪切应力而导致，并且骨折线大部分情况下位于冠状面，因此又被称作肱骨小头冠状面剪切骨折;FHC又因容易造成肱骨滑车，所以也可以称作肱骨小头-滑车骨折。FHC是少见的肘部损伤，成人多发生单纯FHC，儿童则可发生合并有部分外髁骨折的FHC。该骨折易误诊为肱骨外髁或外上髁骨折。当前国内创伤内、外固定技术不断快速发展，在临床中运用加压螺钉(Herbert)、微型钢板、铰链式外固定架开展治疗的应用非常广泛。由此提高了对FHC和损伤的认知，并且在手术中的治疗效果越来越好。本文拟分析运用Herbert钉与铰链式外固定架治疗FHC患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2015年10月至2017年10月广安门医院18例Herbert钉与铰链式外固定架治疗的FHC患者，其中男12例、女6例，年龄45～68岁，平均(55±12.5)岁。14例发生在左侧，4例右侧。致伤原因为8例高处坠落，6例车祸，4例摔伤。依据影像学的相关检查，对骨折进行Bryan-Morrey分型：其中4例Ⅰ型，8例Ⅲ型，6例Ⅳ型。其中1例由于全身多处损伤从而治疗延误并形成陈旧性骨折。

1.2手术方法 使用全身麻醉或者臂丛神经阻滞麻醉，运用止血带，以病患肘关节外侧入路，以肱骨外侧髁为标志，然后纵行切开皮肤和筋膜及经肱三头肌与肱桡肌和桡侧腕长短伸肌间进入，自骨膜下进行剥离操作，把肌肉向前与向后拉开，进而将肱骨外上髁和肱骨小头及桡骨头予以充分裸露，并显示肱骨滑车外侧半。细心查看骨折块并将骨折复位后运用Herbert钉导针进行临时固定，然后选取长度合适的Herbert钉(直径3.0 mm)通过导针对骨折块予以固定，一定要注意钉尾必须埋于关节软骨下方，最后将导针拔出。运用C型臂X线机对肘关节侧位透视，然后以肱骨小头侧位的影像圆心位置，并沿肘关节屈伸轴将1枚克氏针(直径1.5 mm)置入，将此克氏针当作标记，然后在肱骨和尺骨上各自置入2枚克氏针，并冲洗伤口，最后缝合关节囊和前臂伸肌群起点，再逐层将切口缝合。最后，安装铰接外固定架的连杆，将其正确固定。

1.3术后处理 术后24 h给予消炎药物进一步对可能出现的感染进行预防，然后给予一定的镇痛治疗。术后第2天对肘关节进行主动和被动的屈伸训练，以锻炼关节的旋转功能。术后6～8 w固定支架予以拆除，并且继续开展相应的功能训练。在术后的第1、2、3、6、12个月进行X线片复检。骨折愈合的判定标准为：局部无压痛现象，并且X线片显现骨折线比较模糊或者消失不见。

2 结 果

18例手术完成后未发现有桡神经损伤，并且没有切口感染和外固定架针道感染。术后X线片发现，骨折的愈合时间平均在8.9 w左右。最后一次随访，患者未有疼痛和关节不稳定的情况，并且肘关节屈伸活动度达到平均120°左右，前臂的旋转活动度达到平均135°左右。最后进行改良Mayo肘关节功能评分得出，16例优，2例良。而Bryan-Morrey肘部骨折的疗效评分为16例优，2例良。

3 讨 论

3.1FHC损伤机制及合并损伤 肱骨小头位于肱骨下端前外侧，是肱骨外髁的关节内部分，是向前突出的圆而光滑的小结节，其前下部为关节面，但并不向后延伸，其外缘与肱骨外髁相接。当肘关节屈曲时，桡骨头在其前关节面上旋转。在极度屈曲时，桡骨头的边缘恰抵在肱骨小头上方桡骨头窝内。肘关节伸直时，桡骨头则在肱骨小头下关节面旋转，整个肱骨小头均在关节内。FHC一般情况下是前臂在跌倒时处于旋前位，进而将暴力通过桡骨向上传递至桡骨头并对肱骨小头产生撞击而导致，进一步造成肱骨小头冠状面产生骨折，诱使骨折块向上而出现移位，有时会出现180°翻转，特别严重的暴力会合并有桡骨头、外上髁、尺骨鹰嘴、肱骨小头后髁、内外侧副韧带损伤现象。Dubberley等〔2〕通过对28例患者进行分析，其中2例伴有同内侧副韧带受损，并且对其中的1例运用铰链支具进行固定，4例伴有外侧副韧带撕裂，7例伴有外上髁撕脱性骨折，3例伴有桡骨头骨折，FHC发生并发症的概率为57%(16/28)。研究表明，FHC时并不是单纯的部位损伤，同时在与肱骨小头相邻的部位会并出现韧带损伤，又或者是其他类型的骨折，据此才能针对不同的患者制定治疗与康复的方案，最终获取高效的治疗效果，否则就会出现漏诊的情况，进而对治疗的效果造成不利的影响。

3.2FHC分型 依据创伤骨科协会(OTA)AO分型，可以将FHC分为B3型，其又可以细分为单纯FHC(B3.1型)、单纯肱骨滑车骨折(B3.2)、FHC合并肱骨滑车骨折(B3.3型)〔3〕。FHC BryanMorrey分型：Ⅰ型是较为单纯性的肱骨小头冠状骨折，不涉及滑车；Ⅱ型是肱骨头冠状骨折，并伴有滑车肱骨软骨下骨轻度的损伤现象。Ⅲ型是肱骨小头粉碎性骨折。Ⅳ型是肱骨小头伴有大多数滑车骨折。Ring等〔4〕通过相应的分析并根据部位的解剖把肱骨远端骨折分成5种类型：Ⅰ型是肱骨小头牵连较多部位滑车;Ⅱ型是肱骨小头牵连外上髁;Ⅲ型是肱骨小头牵连外侧柱后髁;Ⅳ型是肱骨小头牵连滑车后半部;Ⅴ型是肱骨小头牵连内上髁。Dubberley等〔2〕认为利用解剖部位对骨折进行描述性分型，无法有效地在治疗中选择手术的入路及内固定的方法，并且也无法对预后的判断提供有利的参考。其认为肱骨远端髁后方是否有骨折及骨折时牵连滑车的主要范围才是治疗中应当重视且为固定困难的位置，其对骨折的预后具有重要的影响，所以其制定新的骨折分型——Dubberley分型，主要分为以三种类型：Ⅰ型是单纯性FHC;Ⅱ型是连同滑车完整骨折块;Ⅲ型是肱骨小头与滑车骨折块予以分离。其又依据根据FHC与肱骨后髁有所牵连而把Ⅰ～Ⅲ型分成两个亚型：A型(未累及肱骨后髁骨折)、B型(累及肱骨后髁骨折)。

3.3FHC诊断 FHC很容易出现漏诊，因为软骨在普通X光片上不显现，X线表现常有特征性，前后位X线片有助于判断合并的滑车骨折块大小，但只有侧位X线片才能反映此种损伤的特征，其典型的表现是出现“双弧征”。但若侧位X线片有轻度倾斜，肱骨远端就会遮盖骨折块，导致漏诊。必须仔细观察正侧位X线片方可确诊。因骨块包含有关节软骨，故X线片不能反映其真正大小，实际骨折片要比X线片所显示的影像大得多。有的肱骨小头和滑车同时发生骨折，若骨折片移位与肱骨下端重叠，易疏忽漏诊。所以当可能是此类骨折时，应进行CT平扫加三维重建检查。本次研究的18例手术前全部利用X线、CT平扫、三维重建等对肘关节进行影像检查，并且在手术中清晰地看到骨折和影像学的检查结果相同。术前对患者进行X线和CT平扫及三维重建可以综合地对骨折进行分型及检查出合并的其他损伤，另外必要时可以进行磁共振成像(MRI)检查，进而为患者在手术方法的选择上提供有利的参考。

在临床中对FHC进行诊断时，容易和肱骨外髁骨折和单纯肱骨滑车骨折及通髁骨折混淆而无法有效地鉴别，所以，鉴别诊断也非常重要。

3.4Herbert钉治疗FHC的特点和治疗 在最早期，Herbert钉主要应用于腕舟骨骨折，而当前其已经广泛用于四肢关节内的骨折。当前关节内骨折在治疗时需要进行解剖复位并进行固定，并且还需要尽早地开始早期的功能锻炼。而Herbert钉则是治疗关节骨折比较理想的固定物。其主要是利用自身头尾的螺纹差和旋入螺纹数进而具有加压的功能，并且其采用空心和无尾帽的设计，可把螺钉的尾部埋入关节内，进而减少对关节活动的影响，而采用空心的设计非常方便固定和复位。Herbert钉的材质可以和人体具有较高的相容性，因此能够长期存在于患者体内，由此避免二次手术。

FHC进行手术的方法有切开复位内固定和骨折块切除两种。对肱骨小头进行完全性切除，患者的早期功能尚可，但对患者进行长期的随访发现，肘关节出现活动性障碍及关节不稳的情况，所以，对于骨折应当进行解剖复位内固定而不是切除骨块。对骨折进行开放复位内固定的方法可以提升患者早期的活动及保持关节的完整性〔5〕。固定可以使用空心钉和克氏针及可吸收钉，但是可吸收钉的牢固性不如空心钉，克氏针与AO加压螺钉同样对骨折块可以固定，但是使用克氏针无法加压骨折部位，使用加压螺钉固定则受其钉尾的影响对桡骨小头软骨造成不利。当前运用Herbert钉有时会导致骨块产生劈裂，但运用Herbert钉对肱骨小头骨块进行固定时，可以采取由后向前进行固定，进而避免克氏针与加压螺钉的不足之处。

肱骨小头在肘关节中是非常重要的组成部分，其发生骨折属于关节内的骨折现象，对其进行手术治疗是普遍常用的方法，对Ⅱ型和Ⅲ型的骨折大部分运用骨碎块切除术进行治疗，并予以早期的功能锻炼加以辅助配合〔6〕。而对Ⅰ型和Ⅳ型形状较大的骨折块进行固定的方法，在临床治疗中主要常用松质骨螺钉、克氏针、无头螺钉等等〔7,8〕。Koslowskya等〔9〕通过对上述的固定物开展相关的力学实验得出以下结果：运用克氏针进行固定无法提供较为稳定的固定，且需要在术后制动，而运用无头螺钉进行固定则比松质骨螺钉进行固定的效果要好。Herbert钉两端的螺距不等，头部螺距大于尾部方便使螺钉穿过骨折部位后具有加压固定作用，螺钉尾部埋入骨皮质。运用Herbert钉可以前后位和后前位进行相应的固定，因前后位固定稳定性强于后前位〔10，11〕。肱骨小头运用Herbert钉进行固定具有以下优点：①加压固定的功能；②在手术结束后不需长时间的固定，进而促进关节早期的功能恢复；③埋头处理，无需二次取出。

肱骨小头基本被软骨全面覆盖，当出现骨折的现象时，骨折块会出现极少或者完全没有相应的软组织依附，从而形成游离骨并向前和向上出现移位现象，最终卡压在关节囊中，对肘关节的屈伸和旋转活动产生重要的影响〔2〕。使用铰链式外固定架进行固定，由此能够有效地确保骨折内固定后的稳定性，特别是针对Bryan-MorreyⅢ型的骨折。另外还可以有效修复合并内外侧副韧带的损伤。患者安装铰链式外固定架时，可以将其屈伸轴和肘关节本身的屈伸轴线保持一致，所以患者可以在早期开展肘关节的屈伸功能训练。与此同时，在肱骨和尺骨上安装外固定架，当肘关节进行旋转活动训练时可以保持固定，桡骨以尺桡关节为中心进而可以在尺骨上进行旋转，所以在手术完成后可以更早地开展旋转功能的锻炼。早期进行功能锻炼可以有效提升肘关节的功能恢复，并且还可以预防关节出现粘连和韧带异位骨化。