后外侧入路胸椎间盘切除术

2019-01-09崔冠宇何达行勇刚韦祎孙宇庆刘波田伟

骨科临床与研究杂志 2019年1期

崔冠宇何达行勇刚韦祎孙宇庆刘波田伟

一、手术历史及发展

后外侧入路胸椎间盘切除术是治疗胸椎间盘突出症的经典术式。最早采用椎板切除术治疗胸椎间盘突出症。后路椎板切除术于20世纪30年代被提出，其手术方法简单，主要通过去除病变节段椎板为脊髓留出后方漂移空间，从而减轻脊髓受压迫的程度。但该术式并未去除脊髓压迫的直接原因，由于脊髓被两侧的韧带固定，向后方漂移的范围小，术后效果往往不理想。之后有学者对该术式进行了改良，试图在切除椎板后向一侧牵拉脊髓和神经根，从后方暴露突出椎间盘，再将其切除。但这一改良的术式在术中必须通过牵拉脊髓才能切除椎间盘，而突出的椎间盘会导致病变节段椎管更加狭窄，这样的牵拉暴露常会导致脊髓受压症状加重。Arce和Dohrmann[1]回顾分析了行后路椎板切除术治疗的135例胸椎间盘突出症病例，发现58%的患者症状得到改善，10%的患者症状未改变，28%的患者症状加重。因此，后路椎板切除术被认为具有高度的危险性，出现病变切除不彻底、术后效果欠佳等可能性较大，临床上很少将其作为主要的胸椎间盘切除术式。但是该术式启发了人们积极探索治疗胸椎间盘突出症的新术式，达到在尽可能避免影响脊髓的情况下摘除突出的胸椎间盘的目的。

1971年，Carson等[2]报道了应用后外侧入路胸椎间盘切除术治疗胸椎间盘突出症是可行的。之后的研究结果亦证实，后外侧入路较后正中入路切除椎板的临床效果好，患者神经功能恢复满意，手术安全性高[3-4]，成为了目前治疗胸椎间盘突出症的主要术式。近年来，应用术中即时三维导航技术辅助后外侧入路胸椎间盘切除术，具有定位实时、精确，对脊髓干扰小，神经功能恢复效果好以及手术安全性高等特点[5]。

二、手术适应证与禁忌证

1.适应证：(1)偏一侧或中央的胸椎间盘突出症患者；(2)局灶型胸椎后纵韧带骨化症患者；(3)因肺部疾病不能行前外侧入路手术的患者。

2.禁忌证：不能耐受全身麻醉的内科疾病患者。

三、手术器械

高速磨钻，1 mm和2 mm椎板咬骨钳，其他骨科常用器械。

四、传统开放手术方法

采用全身麻醉，患者取俯卧位，双手置于头部两侧。在棘突置入针头后通过透视确定手术椎体。取后正中入路分开两侧椎旁肌，显露突出椎间盘的上、下节段椎板、棘突和关节突关节。在突出的椎间盘上、下节段椎弓根打孔后置入标记针，通过透视确认位置准确后置入椎弓根螺钉。用磨钻磨除一侧或双侧关节突关节及横突，必要时磨除部分肋骨以增加显露的范围。注意保护硬膜和神经根，显露病变节段椎间盘，切除后方髓核和纤维环。椎间盘内部空虚后，用反向刮勺将突出的椎间盘压向腹侧取出。刮除上、下椎体的软骨终板。术中通过B超确认硬膜腹侧椎间盘已被取出，且脊髓未受到压迫，椎体间放置合适大小的椎体间融合器。如果椎间隙太窄无法置入椎间融合器，则在椎间隙填充碎骨块。安装连杆。用生理盐水冲洗伤口，放置引流管。逐层缝合胸背筋膜、皮下组织和皮肤。

五、即时三维导航辅助下手术方法

在棘突置入针头后通过透视确定手术节段。取后正中入路分开两侧椎旁肌，显露突出椎间盘的上、下节段椎板、棘突和关节突关节。在突出的椎间盘上两节棘突放置导航示踪器，通过Isola-C“C”型臂X线机获取图像并传送至导航系统，在即时三维导航引导下确认突出椎间盘上、下节段椎体椎弓根螺钉的准确置入位置，置入椎弓根螺钉。注册磨钻，使用磨钻时实时显示磨钻和椎体的相对位置。在即时三维导航引导下用磨钻磨除一侧或双侧关节突关节及横突，必要时磨除部分肋骨以增加显露的范围。注意保护硬膜和神经根，应用即时三维导航技术确定病变椎间盘的准确位置，切除后方髓核和纤维环，椎间盘内部空虚后，用反向刮勺将突出的椎间盘压向腹侧取出。刮除上、下椎体的软骨终板。其余步骤与传统开放手术方法相同。