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老年人情绪不良,当心应激性心肌病

2019-01-09

保健医苑 2018年11期
关键词:李大妈心尖肌钙蛋白

年过七旬的李大妈没有高血压、糖尿病等老年人常见的慢性病病史,十年前因为唱歌时常感胸闷,到医院检查后,医生在冠状动脉左前降支植入了一枚支架。对于这次支架手术,李大妈一直难以接受,她想不通:自己没有“三高”(高血压、高血糖、高血脂),也没有冠心病家族史,怎么心脏就早早地放了支架呢?因此,术后她规律地服用了一段时间的阿司匹林、瑞舒伐他汀等冠心病治疗药物后,就擅自停药了,之后倒也没有胸闷、胸痛等症状发作,日子就这样平平淡淡地过着。

可是,最近李大妈遇上了烦心事,老伴因为慢性阻塞性肺病日益加重,身体每况愈下,时不时就呼吸困难,常常要去医院看急诊,儿女又不在身边,这使李大妈常常感觉疲惫不堪。自己有时也会感觉胸中憋闷,到医院检查后发现血脂很高,低密度脂蛋白胆固醇超过4毫摩尔/升,总胆固醇超过7毫摩尔/升。结合以往病史,医生建议她恢复冠心病的药物治疗,可是事情一多,李大妈常常就忘记了服药。

某天清早,老伴突然呼吸困难加重,生命垂危,李大妈又是打急救电话呼叫120,又是给老伴做人工呼吸,一阵抢救还是无力回天,救护车到场后宣布老伴已经过世。李大妈这时才开始感觉到胸痛,整个前胸到后背都隐隐疼痛,即使这样,她还是坚持安排了老伴丧礼的一些事宜。到了中午,这种疼痛仍然没有缓解,且出现了恶心、活动时气喘,家人紧急将其送至医院就诊。

经查心电图发现V2~V5导联ST段抬高,心肌标志物检查显示肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶都轻度升高。接诊医生考虑其为急性心肌梗死,再次安排了冠状动脉造影检查。可检查发现李大妈左侧冠状动脉主干未见斑块所致的狭窄;冠状动脉左前降支原支架内通畅,左回旋支部分管壁见斑块影,管腔狭窄约30%~40%;右冠状动脉全程未见狭窄。以上结果显然不符合冠心病、心肌梗死的影像学改变。进一步行左心室造影发现心尖部呈球形、收缩力减弱,至此导致李大妈胸痛的原因找到了,原来这次她是得了应激性心肌病。

应激性心肌病是一种急性、可逆性的心脏综合征,临床上以胸痛、心电图改变及可逆性的室壁运动异常为主要特征,这种运动异常多出现在左室心尖部,也可表现为心室基底部阶段性反常运动。应激性心肌病最早是在1990年由日本医生Sato等人报道的。后来,法国学者报道了2例类似的病例,并指出在应激状态时儿茶酚胺水平的升高与该病明显相关,所以提出应激性心肌病的概念。

应激性心肌病多发于绝经后的老年女性,也有少数男性病例的报道。此病典型的特点是存在躯体或心理应激,引起心理应激的常见原因有亲人或好友的突然离世、突然被确诊为某种严重的疾病等;引起躯体应激的原因主要有哮喘的发作、非心脏手术的实施等。因为这些应激状态在日常生活中也比较常见,所以对应激性心肌病的病因和发病机制尚无定论,目前主要存在以下几种假说:儿茶酚胺及心肌顿抑学说、小血管痉挛和微血管功能障碍学说、雌激素缺乏学说、动脉粥样斑块破裂学说、病毒感染及心肌炎学说以及遗传倾向等。

患者临床表现主要为急性躯体或心理应激后出现的胸痛、呼吸困难及类似于急性心肌梗死的表现。其他不常见的症状还包括晕厥、室颤和心脏骤停,也可以出现不同程度的二尖瓣返流,但往往是暂时性的。所以,临床诊断应激性心肌病需符合以下几点:①应激后出现左室心尖或基底部运动减弱,室壁运动障碍呈节段性;②造影未发现冠状动脉闭塞或急性斑块破裂;③新出现的ST段抬高和(或)T波倒置的心电图改变;④排除嗜铬细胞瘤、心肌炎或其他导致左室功能障碍的原因。

应激性心肌病患者的心脏标志物水平往往高于正常,肌钙蛋白水平常轻度升高,但不具有急性心肌梗死时典型的升高和回落规律。有研究指出肌钙蛋白T超过6纳克/毫升、肌钙蛋白I超过15纳克/毫升就不考虑应激性心肌病了,但目前尚缺乏被普遍接受的诊断切点。此外,住院患者的血浆B型脑钠肽水平常常升高。

在治疗方面,应激性心肌病涉及急性期抢救和慢性期管理这两个方面。

胸痛发作的急性期需完善冠状动脉造影检查以明确诊断;确诊为应激性心肌病的患者早期可能出现急性心力衰竭,甚至休克、猝死,也可合并低血压、心室破裂、左室心尖部血栓形成、尖端扭转型室性心动过速等,故急性期抢救措施要依据患者状况而定,对血流动力学不稳定的患者可使用主动脉内球囊反搏。

慢性期管理包括危险因素的控制和药物治疗。应激性心肌病的常见危险因素有年龄超过50岁、吸烟、酗酒、焦虑状态、高血脂等,因此易感患者需戒烟限酒、保持心理平衡。常用的慢性期治疗药物有β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、抗凝药物等。

总的来说,应激性心肌病有以下主要特点:患者以老年女性居多;在发病前有强烈的心理或躯体应激状态;症状和心电图表现类似急性心肌梗死,但是绝大多数患者冠状动脉没有明显的固定狭窄;在急性期,患者心脏收缩功能低下,但常可在短时间内恢复。所以老年人要保持积极乐观的态度,以避免应激性心肌病的侵扰。

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