刘玉林 姚宗浠 居建祥* 王思平 葛建明

（苏州市吴中人民医院 普外科，江苏 苏州 215128）

进入21世纪，微创技术的理念广泛应用于外科的各个领域，普外科借此取得了长足的进步，进入了微创时代[1]，腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）在基层医院逐步开展，成为治疗急、慢性阑尾炎的常规手术方式。从2016年1月至2018年8月，我院采用3孔法并可吸收线滑结结扎阑尾根部的方法进行腹腔镜阑尾切除术，手术283例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：从2016年1月至2018年8月，我院收治阑尾炎患者共691例，其中在本治疗组共283例，均采用3孔法并可吸收线滑结结扎阑尾根部的方法进行腹腔镜阑尾切除术，其中男161例，女122例，年龄10～77岁，平均年龄36岁，阑尾炎类型：慢性阑尾炎15例，单纯性阑尾炎5例，化脓性阑尾炎185例，坏疽性阑尾炎78例，其中伴穿孔者19例。术中发现伴盲肠或升结肠憩室炎3例、肠粘连4例一并处理。

1.2 手术方法：术前排尿，取喉罩或气管插管全身麻醉，脐部切开10 mm口，建立气腹，气腹压力为儿童（＜14岁）10～12 mm Hg，成人12～14 mm Hg，套管入路为三孔法：脐部、右下腹麦氏点、左下腹反麦氏点（或耻骨上），其中右下腹部用10 mm Trocar，以利术毕标本取出。患者在置入Trocar后改左倾30°Trendelenburg 卧位：头低足高左倾位，暴露出回盲部，沿结肠带寻找阑尾，术者左手以无损伤钳提起阑尾保持一定的张力并展开阑尾系膜，以电凝钩紧贴阑尾壁从阑尾末端分离、离断系膜到根部（采用“防波堤”技术，边凝边断）。在体外预结一3-0可吸收线滑结，线圈直径4 cm左右，两线尾分别留取2、4 cm，以分离钳夹持此滑结入腹腔，套入阑尾直至根部，两分离钳配合：一把夹持稍长线尾，一把轻夹线结处分级缓慢推紧线结，后再镜下以分离钳夹两线尾补打两结完成之，在第1次结扎远端约0.5 cm、0.8 cm处分别进行第2、3次结扎，在此2、3结之间用剪刀将阑尾切断，电凝灼烧残端，将标本从右下腹Trocar取出。腹盆腔渗液或脓液多时可洗净及冲洗，必要时放置引流管引流。

2 结 果

本组283例无一例中转开腹，手术时间20～140 min，平均（50.6±20.2）min，住院时间2～22 d，平均（4.5±1.8）d，术后有2例并发腹腔残余感染，故住院时间延长，无腹腔内出血、伤口感染等并发症发生。

3 讨 论

腹腔镜阑尾切除术具有腹腔探查全面、便于术者寻找阑尾、切口感染、切口疝、粘连性肠梗阻等并发症发生率低、术后恢复快的优点[2]，在基层医院已渐成首选方法。阑尾根部的处理是腹腔镜阑尾切除术中的关键一步[3]，国外使用腔镜切割闭合器（如Endo-GIA）及钛夹、生物夹较多[3]，国内使用钛夹、生物夹、圈套器（如Endoloop）较多[4]，但在目前腹腔镜技术的普及下，腹腔镜下打结、缝合、分离已渐成普外科医师基本技能，本组病例均采用可吸收线滑结结扎处理阑尾残端，效果满意。

实际上，中外大咖均有关于呼吁重视滑结的使用及推介的文章及视频讲解，如2010年上海瑞金医院的彭承宏教授指出，腹腔镜手术中以及新近开展的机器人手术中都有滑结的应用[5]，国外如2012年日本安藤氏在www.operationvideo.com发布了一个关于《Master the slipknot》的视频，有详细的滑结成结及推结介绍。见图1。

图1 滑结使用的讲解

我们采用体腔外预结滑结法套扎处理阑尾根部，可以在体内更容易摆放到需要的目标位置，根据炎症水肿坏疽的程度，控制用力的大小，逐渐用力，在腔镜监控下用分离钳推至需要的紧度，结扎可靠，术后的随访均未发现有结扎线脱落的情况。利用可吸收线滑结结扎法避免了金属钛夹或塑料Endoloop的异物残留[6]，并相对费用便宜，具有疗效安全、费用成本低的优势，在单病种临床路径陆续完善的医疗环境下优势尤为明显。可以认为只要进行正规的腹腔镜技术培训，腹腔镜打结技术是容易掌握的，并通过腹腔镜阑尾切除术等简单的小手术可以进一步掌握腔镜下缝合打结技术，事实上本组医师腔镜下缝合后在腔内打结也是运用同样的滑结技术，这样结扎的时候就无打方洁时常常出现的作第二结时第一结早已松脱的尴尬局面。

尽管滑结法腹腔镜阑尾切除术有诸多优点，但要求具有娴熟的腹腔镜手术经验，故不可拘泥一法。另滑结打结法不可能应用于所有的腹腔镜阑尾手术，如术中组织高度脆烂，出血较多时不应勉强，必要时完全可以使用一些相关一次性耗材：Endo-GIA、Endoclips、Endoligature等。