云南中医学院，云南 昆明 650500

张超教授是第六批全国老中医药指导老师，云南省名中医，从事中医和民族医教学和临床30余年，擅长治疗消化系统疾病。曾师从中国中西医结合医学家、云南省荣誉名中医苏涟教授。肝病是消化系统常见的疾病，张超教授在治疗此疾病颇有临床经验，在健脾疏肝的基础上，辨证施治，灵活用药，临床疗效确切，现总结如下，以飨读者。

1 病因病机

中医肝病泛指现代医学的多种疾病，如急、慢性病毒性肝炎，药物性肝损伤、酒精性肝病，各种原因引起的胆汁淤积性肝病，自身免疫性肝炎，脂肪肝，肝硬化等。涉及中医“胁痛”、“黄胆”、“积聚”、“鼓胀”等病证名称[1]。《内经》云：“百病皆由上中下三者，及论形气两虚，即不及天地之邪，乃知脾胃不足，为百病之始，有余不足，世医不能辨之者，盖已久矣”；肝和脾胃的关系是“相克”关系，脾胃病及肝者，为土侮木，多为脾胃病变。《金匮要略·脏腑经络病脉证治》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实其脾气”。《伤寒论》第一百零八条云：“伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门”。《素问.阴阳别论》云：“二阳一阴发病，主惊骇背痛，善意善欠。名曰风厥”。正虚邪恋，病势缠绵，病情反复波动致正气亏损，气血失调，或湿浊内生，瘀血阻滞、气滞等，使肝胆疏泄功能失常，而引起黄疸、胁痛、眩晕等病。

2 治疗原则

慢性肝炎病机复杂，该病是由于机体感受湿热邪毒、蕴结不解、日久伤及脏腑气血，而引起的失调性变化和衰退性变化[2]。失调性变化主要变现为气血及脏腑功能失调，如气血瘀滞，肝胃不和等；衰退性变化表现为气虚、血虚、气血两虚、阴虚、阳虚。二者独见或相兼。虽亦有邪实之表现，但久病多虚，其本质为虚。因此，治疗上应以扶正为主，重在调整气血阴阳，增强机体抗病能力，同时注意消除致病因素，治以驱邪。在治疗慢性肝炎的临床经验中提出了以健脾、活血、柔肝为治疗慢性肝炎的治法大法，在具体治疗过程中，疏泄不宜太散，健运不致过补，除湿不宜太燥，清热不宜过寒，祛瘀不宜太破，要标本兼顾[3]。

3 验案举例

患者王某，男，39岁，2018年5月16日初诊。患者1年前因右胁肋隐痛不适，体检发现“乙肝”，未予系统治疗。四诊查知：一般情况可，神志清楚，无皮肤、巩膜黄染，无肝掌、蜘蛛痣，双下肢无水肿。舌红，边有齿痕，苔根黄腻，脉弦缓。辅助检查：①乙肝两对半：表面抗原(+)；乙肝e抗体(+)；核心抗体(+)；②HBV-DNA(+)；③肝功能：ALT147 U/L；AST70 U/L；胆碱酯酶13008 U/L。中医诊断：肝瘟；证候诊断：脾虚夹湿热。治法：健脾软肝，清利湿热；处方：健脾软肝汤加减。药用：黄芪30 g，条参30 g，炒白术15 g，茯苓30 g，葛根30 g，焦神曲30 g，赤芍30 g，山药30 g， 薏苡仁30 g，野菊花20 g，地丁20 g ，银花15 g，水牛角末30 g，(冲后下)砂仁10 g，甘草10 g。4剂水煎服，两日1剂。服药同时,给予心理及情绪的疏导。2018年5月23二诊：患者服药后胁肋隐痛好转，现无特殊不适。舌红，边有齿痕，苔根黄腻，脉弦滑。辅助检查：①乙肝两对半：表面抗原(+)；乙肝e抗体(+)；核心抗体(+)；②HBV-DNA7.220E+05(+)；③肝功能：ALT86 U/L；AST88 U/L；胆碱酯酶14538 U/L；。诊断治则同前，继上方加减：去水牛角末30 g，加广金钱草30 g。2018年6月11日三诊：诉食后有胃脘胀满，余无特殊不适。舌质红，边有齿痕，苔根白腻，脉弦滑。诊断治则同前，继予上方加减：加陈皮15 g,半夏15 g，马蹄香10 g，化肉藤20 g，服药后无明显不适，继续服用上方。后以此方随证加减治疗6月余，辅助检查：①乙肝两对半是表面抗原(+)；乙肝e抗体(+)；核心抗体(+)；②HBV-DNA1.44E+02(-)；③肝功能ALT36 U/L；AST30 U/L；胆碱酯酶6264 U/L；患者乙肝得以控制，预后良好。

4 体会

关于慢性乙型肝炎中医病名的诊断，有以下几种观点：一是认为乙型肝炎具有“温病”的共性，可应从湿温论治；二是认为疫毒为乙型肝炎的中医致病因素，病名上有“肝瘟”、“肝疫”、“肝毒”之谓；三是从中医内科学结合临床特征来认识，依据患者不同的临床表现诊断为黄疸、胁痛、积聚等[4]。因该患者临床症状不典型，故予肝瘟诊断。中医应以辨证论治为主，但该患者症状不明显，辨证较困难，故应辨病与辨证相结合，用药四气五味性味归经与现代药理研究相结合。结合患者舌脉，四诊合参，辨为脾虚夹湿热证。因湿热缠绵，郁滞肝气，困阻脾阳，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝气受损则易出现肝木克土、木不疏土、土壅木抑之象，故在立法组方上以肝脾为本，健脾柔肝，重视湿热在病程中的作用，扶正祛邪，调理气血阴阳，以“健脾软肝汤”为基础，治以健脾软肝，清利湿热，用药随症加减。初诊方中黄芪、白术、茯苓、薏苡仁、山药、焦神曲健脾益气扶正，白术、茯苓、薏苡仁兼有淡渗利湿之效；赤芍、水牛角末具有清热凉血、活血行瘀的作用；葛根升清生津，地丁、野菊花、金银花清热解毒祛邪；砂仁健脾温胃化湿；甘草补中健脾、调和诸药。复诊时患者胁肋隐痛好转，肝功基本恢复，效不更方，继予前方加减，但仍苔根黄腻，湿热之邪仍缠绵，予去水牛角末改为广金钱草清利湿热。三诊时患者诉食后有胃脘胀满不适，故予加陈皮、法夏，与炒白术、茯苓等合用取半夏泻心汤之意以健脾和胃、散结除痞，加马蹄香以行气消滞，民族药化肉藤消食健脾。

乙型病毒性肝炎的治疗应注意辨病与辨证相结合，用药应四气五味性味归经与现代药理研究相结合，该患者HBV-DNA阳性，初诊时肝功异常，治疗应加以抗病毒及保肝作用的中药。现代药理学研究表明，赤芍具有保肝作用、抗肿瘤、抗凝、抗血栓、抗氧化、抗内毒素等作用[5]；葛根具有抗氧化、防止肝肾损伤、改善代谢与免疫功能等作用[6]；神曲对调节肠道菌群和增强胃动力有独特疗效；三药合用达到保肝降酶作用。现代药理研究表明，野菊花具有抗炎、免疫调节、抗肿瘤、保肝、保护心血管、抗血小板聚集等多种作用[7]；金银花具有广谱抗菌、抗病毒、解热、抗炎、保肝利胆、降血脂降糖、止血等药理作用[8]；紫花地丁在抗炎、抑菌、抗病毒和抗肿瘤方面效果显著[9]；薏苡仁的活性成分具有抗肿瘤、免疫调节、抗病毒等方面的药理作用[10]；上药合用有较好的抗乙肝病毒作用。

健脾软肝汤是苏涟教授治疗慢性肝炎的有效验方，张超教授在治疗肝病的立法组方上也常以肝脾为本，重视扶正祛邪，调理气血阴阳，注意辨病与辨证相结合，用药四气五味性味归经与现代药理研究相结合，常用保肝降酶的药配合抗病毒药物辨证治疗，民族药与中西医治疗相结合，从而达到较好保肝降酶抗病毒的治疗效果，值得临床学习和推广。