王炳权，刘春柳，曹璐璐，通信作者：李庆和

(天津中医药大学，天津300193)

中医发热，体温升高，或体温不高，但自觉身热不适，可见高热、低热、潮热，或寒热往来、五心烦热等诸多热型。近年来，社会快速发展，各种应激因素加剧，临床中情志内伤所致发热已屡见不鲜。对于此，西医常查无明确病因，治疗预后乏善可陈。中医认为其总属内伤发热，脏腑功能失调，阴阳气血失衡为其基本病机，辨证论治，效果良好。情志失调对于发热的发生发展影响颇深，或卒然而发，或缠绵难愈，热势常随情志变化而起伏，临证不可一概而论。故本文就情志内伤理论对发热的因机证治进行梳理总结，以飨同道。

1 情志内伤致热理论基础

情志内伤理论上溯《内经》，递代沿革，各家多有发挥。据《内经》所载“情志”内容总结[1]，情志随五脏精气而生，本为生理表现，然突然、强烈或长期持久的精神刺激，超出人体耐受程度，亦可为邪直中脏腑，损伤精血，逆乱气机，波及他脏，毁沮形体。刘完素基于此探究发挥，于《素问玄机原病式》中提出“凡五志所伤皆热也”之说，《丹溪心法》中亦有“五志之火，因七情而生”的记载，为发热从情志内伤辨治开辟新径。李东垣在《脾胃论·安养心神调治脾胃论》中提到“凡怒、忿、悲、思、恐、惧皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”。《医碥·发热》云：“凡病多发热，热生于火，火本于气(丹溪谓气有余便是火，其义可见)，其理不外气乖与气郁二端。”提示后人辨治情志致热亦应从损伤正气、郁逆气机等基本机制着手。

2 情志内伤致热分论

2.1 怒而发热 中医之怒有“暴怒”与“郁怒”之分，前者指怒而发泄于外，后者即怒而不发郁结于内[2]。《素问·阴阳应象大论》曰“怒伤肝”“暴怒伤阴”，《素问·举痛论》曰“怒则气上”。暴怒则肝气疏泄太过，阴伤阳亢，气机上逆则“本火内动，肝风上扬”，以致肝火上炎而高热，兼见急躁易怒、面红耳赤、头目胀痛等症，药如龙胆草、羚羊角、山栀等苦寒之辈清泻肝火，白芍、生地黄等清热滋阴。《爱庐医案》载“恼怒饱郁，内火自生”，郁怒使肝疏泄失常，阳气内郁，日久耗伤津液，气血壅遏而化火生热，午后或夜间为甚[3]，兼见胸闷嗳气、胁肋胀痛、口干口苦等症，非柴胡、川芎、青皮之类疏肝理气不能解，又应佐助当归、白芍等柔肝养血之品。

2.2 过喜发热 过喜发热当辨虚实。《灵枢·本神》载“喜乐者，神惮散而不藏”，《灵枢·经脉》云“心中憺憺大动，面赤，目黄，喜笑不休。是主脉所生病者，烦心心痛，掌中热”。《说文解字》曰“烦，热头痛也”。惊喜可致正气过于弛缓，神气耗散，虚阳浮越，内伤心包经而致五心烦热、手心热、头痛，甚则面红目赤，狂笑谵语[4]。如范进中举，此为虚热，治则当以龙骨、牡蛎、龟甲等镇惊安神、滋阴潜阳为主。《脾胃论》载“喜怒忧恐，损耗元气，资助心火”“心火者，阴火也……盖阴火上冲则气高喘而烦热，为头痛，为渴而脉洪”。过喜损伤心神，损伤元气，致使或加剧心火炽盛而发热，兼喘促、头痛、口渴等症，此乃实热之证，药如栀子、淡竹叶等清心泻火，或加黄柏、知母引火归元，或益玄参、麦冬滋阴养心。

2.3 思虑发热 思虑过度导致发热，无外乎气虚、湿热两端。《素问·举痛论》曰“思则气结”，《类证治裁》曰“思虑伤脾”。脾居中焦，主运化，为人体气机升降之枢纽。《脾胃论》引《内经》文：“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”又：“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”故思虑过度以致气机郁结，脾失健运，水谷不化，营气不行，壅滞日久而生热，即气虚发热，李东垣以黄芪、白术、党参等甘温之品补中益气以除大热，为治气虚发热之代表[5]。《脾胃论》载“气少则津液不行”，若脾气虚损无以运化水湿，则使湿阻中焦，内蕴化热，湿热郁蒸于内，身热不扬或汗出热不减，常与腹胀、纳呆、身重等症共见。临床则当辨湿热偏重，择苍术、黄柏、茯苓等或以健脾利湿为主，或以清热燥湿为先。

2.4 悲忧发热 悲忧日久而发热，多责之于肺，虚多实少。《灵枢·本神》云：“愁忧者，气闭塞而不行。”《金匮广义》言：“脏气虚则生烦躁。肺主悲，如悲伤喜哭，是肺脏燥也。”肺为水之上源，终日悲忧，使肺气耗散，气机郁闭，通调水道功能失司，则日久易使精津耗伤而生内热，且可兼见胸膈满闷、语声低微等症，治疗可取桑叶、苦杏仁、麦冬等清燥救肺之法。《素问·举痛论》曰“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散”，《素问·痿论》载“悲哀太甚则包络绝，包络绝则阳气内动”。心肺同居上焦，肺气闭塞不行，营卫之气难以宣发，心包络发生急迫，热郁胸中，灼伤心肺阴液，可见全身燥热或五心烦热，或兼夜寐不安、烦渴、心悸倦怠等症，人参、麦冬、五味子益气养阴生脉之法多有效验。

2.5 惊恐发热 惊恐发热，病在下焦肾脏、肝胆等。《灵枢·本神》曰：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下。”《素问·举痛论》曰：“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气下行矣。”恐可引起肾气不固，阴精下泄而肾阴亏虚，以致肾阳偏盛之潮热盗汗、五心烦热等症，治疗当以六味地黄等“壮水之主，以制阳光”。《素问玄机原病式》云：“恐则伤肾而水衰”，又“惊，心卒动而不宁。火主于动，故心火热甚也。”惊则神伤，恐则精却，心火妄动，肾水不济以致烦热不安、失眠健忘、遗精带下等症，应滋阴降火、交通心肾，如黄连、肉桂、知母之品。《素问·金匮真言论》云“肝病发惊骇”，《景岳全书》载“惊气本以入心，而实通于肝胆”，肝胆互为表里，共主疏泄，“惊则气乱”，肝胆疏泄失司，升降失常，则易致湿热内蕴而发热，兼见心烦易怒、口苦咽干等症[6]，治以龙胆泻肝等清泄肝胆湿热，如柴胡、黄芩、泽泻等。

3 小结

综上所述，情志为邪，伏于五脏，不即发病，遇感而作，易传化或涉及他脏，无定律可循。不同情志致热，特征各异，或兼阴伤，或并湿阻，临证应根据热势、热型及兼症辨别阴阳气血盛衰，深究患者所伤情志，谨守病机，责其所属，法随证立，方从法出，内调脏腑气机，外疏情志障碍，以求“阴平阳秘，精神乃治”。