孙蓬远 高明利

（辽宁中医药大学附属医院风湿病科，辽宁 沈阳 110032）

高明利，辽宁中医药大学附属医院风湿病科主任医师，第四批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师。长年整理古籍文献、博览群书，长期从事中医风湿病的临床诊治，在临证过程中，对功能性风湿症根据脏腑相关理论辨证有其独到的见解，用药少而精。吾有幸学习于侧，现将高师有关从肝郁脾虚论治功能性风湿症的临证经验介绍如下。

功能性风湿症是临床最常见的心身疾病之一，是一组由焦虑/抑郁所引发的风湿样躯体症状的总称，躯体疼痛和感觉异常为其最常见表现，缺乏器质性改变，无法用解剖、生化或组织学解释。国外研究显示，平均65%的抑郁患者存在各类疼痛[1]。中国中医科学院广安门医院风湿病门诊在门诊半年时间内，功能性风湿病的患者占15.94%，患者数占同期门诊患者数第三位，仅少于骨关节炎和类风湿关节炎[2]。

随着社会竞争日益激烈、人际关节复杂，心身疾病逐年增加。本病发病前常有致压力大、情绪低落的负性生活事件。临床表现常见躯体慢性疼痛、皮肤感觉异常（怕风怕凉、刺麻感和酸沉感等）、颈肩僵硬不适、口眼干、长期低热[3]，给患者带来严重的精神负担和身体危害。目前西医多应用抗抑郁药、抗焦虑药、苯二氮类药物等进行治疗，并配合认知行为疗法和运动疗法，短期治疗症状不会彻底消失，停药后易复发；因药物不良反应，患者接受度较低。功能性风湿症又称功能性风湿病，属于中医学“痹证”范畴，此类患者经常被误诊[3]，目前已有医家探索该病的病因病机、辨证规律、疗效等方面[4-7]，提示中医药治疗该病远期疗效显著，患者接受度较高，是中医药发挥优势之处，值得深入研究探讨。现根据高师在应用中医药治疗此类疾病的临床经验，从中医学肝郁脾虚理论探索功能性风湿症的病因病机和治疗。

1 肝郁脾虚致痹的理论基础

早在《灵枢•顺气一日分为四时》中就有“夫百病之所始生者，必起于燥湿寒暑风雨，阴阳喜怒，饮食基础”的论述，肯定了情志（喜怒）在疾病发生中的意义。《灵枢•贼风》有云“卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通；其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹；其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”此为情志致痹的先河论述。明•李梃在《医学入门》中进一步指出“痹者，气闭塞不通流也……周身掣痛麻者，谓之周痹，乃肝气不行也。”《杂病广要•身体类 痹》指出“抑郁成痹 有一种别无外感，亦无内伤，只因情志抑郁而成痹者……”《临证指南医案•卷六 郁》指出“七情之郁居多，如思伤脾，怒伤肝之类是也……”高师认为，肢体关节疼痛虽与邪气痹阻关节经络有关，但情志因素在其发病中起着非常重要的作用。功能性风湿病因其以关节肌肉疼痛为主，临床多伴有情绪抑郁、心烦不寐、纳食不馨、腹胀乏力等症状，辨证属肝郁脾虚。

2 肝郁脾虚的病理机制

情志因素通过影响脏腑气机、气血阴阳，使人形体亏虚、易感外邪从而出现不同的痹证表现。虽然功能性风湿症的确切病理机制尚不明确，但从其临床表现和诱发因素来看，中医辨证当以肝郁脾虚为主多见。《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》云“见肝之病，知肝传脾”，肝脾两脏在生理病理上相互影响作用。

肝主疏泄，调畅气机，在五行属木，性喜条达而恶抑郁，在体合筋。《素问•宣明五气论》 说：“肝主筋”，《素问•痿论》说：“肝主身之筋膜。”《素问•五胜生成》说：“诸筋者，皆属于节。”中医学理论的“筋”，概指与关节相连的肌肉、韧带、肌膜等，并与肝的关系密切。脾司运化，为气血之源，在五行属土，在体合肉、主四肢。《素问•痿论》有云“脾主身之肌肉”，《素问•太阴阳明论》云“土者，生万物而法天地”，《金匮要略•脏腑经络先后病脉证》“四季脾旺不受邪”。脾脏运化水谷精微，输布四肢肌肉，则肢体得以充养。

肝脾为子母之脏，《素问• 宝命全角论》云“土得木而达”，脾脏需依赖肝之疏泄才能运化有度；“脾土营木”，肝脏依赖脾生化气血才能刚柔相济。《丹溪心法•六郁》有云“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”若长期忧思怫郁、情态不遂、喜怒不解，肝气抑郁，疏泄失常，气机郁滞，则脾胃之气也因而呆滞，生化不足；脾失健运，肝血失荣，肝气横逆，更克脾土。肝气机郁滞，木郁土壅，《脾胃论•胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》曰“脾病，体质量即痛，为痛痹，为寒痹，为诸湿痹……”其肢体疼痛每随情志郁怒而加重，故功能性风湿症的发生与肝脾两脏有密切关系，肝郁脾虚是发病的重要机制之一。

3 从肝郁脾虚论治功能性风湿病的临证思路

高师在中医基础理论指导下，结合长期临证经验，认为功能性风湿症的躯体慢性疼痛、皮肤感觉异常（怕风怕凉、刺麻感和酸沉感等）、颈肩僵硬不适、口眼干、长期低热等症状多以肝郁脾虚为病机，其症状的加重又与精神因素或失眠密切相关。气机以气的升降出入为其基本运动形式，生命特征通过气的升降出入体现。《素问•经脉别论》曰“食入于胃，散精于肝，淫气于筋”，可见筋有赖于肝气的推动、散布精微，才得以维持其正常的功能活动。气机运动正常，人体生理活动才能正常，而异常的情志刺激可以扰乱脏腑正常的气机运动，从而加重功能性风湿症的发展变化。《医学传灯•痛风》中说“遍身疼痛，昼轻夜甚，痛期筋骨……，古代诸书，皆以风湿为言，害人不浅，改正其非，讲明其理，所制逍遥散一方，每发病者连服，屡试屡验者也，识者珍焉”。高师以“逍遥散”为法，结合临证经验，辨证施治。“逍遥散”来源于《太平惠民和剂局方》，由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、生姜、薄荷、甘草组成，主治肝郁血虚、脾失健运之证而设，云其“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，……”实验室研究显示逍遥散可发挥不同程度抗焦虑和抗抑郁作用[8-12]，并通过临床观察发现其对肢体疼痛有显著疗效[4,13-15]。

高师认为，躯体疼痛辨证有虚实之分。虚者，气血阴阳不足，筋脉肢体失养，不荣则痛；实者，六淫、七情为患，壅塞经络，不通则痛。临床功能性风湿症以虚实夹杂之证居多，需辨别肝郁、脾虚以何者为重。对于功能性风湿症表现的恶风畏寒，其基本病机多为肝气郁结、脾虚邪侵，故不可过用温经散寒之品，以耗伤正气，否则必致脾虚益甚，肝气愈刚，病深不解；治当以调畅肝木、补脾调中为要，且重在健中扶土以御肝木，所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。疏肝应以调气为主，和血为辅，体用兼顾。逍遥散中柴胡苦平，疏肝解郁，使肝郁得以调达；白芍酸寒，柔肝缓急止痛；当归甘辛苦温，养血和血，其辛散之性助肝气调达；白术、茯苓、甘草，补脾燥湿以治土虚，使生化有源；薄荷疏散郁遏之肝气、清肝经之郁热；生姜和中达郁。上述药物可使肝郁得疏、脾弱得复，肝脾同调。高师在临证时灵活化裁，疗效显著。若肝郁则气机不畅而内生郁火，火扰于心，由此导致失眠心烦、口眼干，则加莲子、栀子、淡豆豉、酸枣仁、麦冬、五味子、五倍子等；肝郁横犯脾土，脾虚气血生化乏源，血少不能养神，而见头晕、乏力者，加黄芪、升麻、党参等；脾失健运，脾气不升、胃气不降，出现中脘痞满、食少腹胀，加陈皮、枳实、厚朴、紫苏等；脾失健运，营气虚见麻木不仁者，可加黄芪、桂枝、地黄、川芎等；肝失疏泄，经气郁滞，情志不畅、两胁作痛、乳房胀痛明显者，加郁金、佛手、黄芩、川楝子等；气滞湿阻，见肠鸣矢气，便溏不爽、或溏结不调者，可加厚朴、陈皮、木香、苦参等。

4 强调心理调护

功能性风湿症发病的病因病机较为复杂，情志因素在其发病中起着非常重要的作用。情志因素通过影响脏腑气机、气血阴阳，使人形体亏虚、易感外邪从而出现不同的痹病表现。临床医师在临证中虽认识到情志因素的作用，但未给予足够的重视和治疗。《中藏经》曰“气痹者，愁思喜怒过多，……宜节忧思以养气，慎喜怒以全真，最为良矣”。鉴于情志因素对痹证的影响，临床中应重视并加强对功能性风湿症患者的情志教育与调护，以及给予相应的心理治疗及疏导，改善患者的生活质量，提高患者心理素质，从而提高功能性风湿症的治疗效果及其转归预后。

5 病案举隅

某女，57岁，因“周身酸痛、恶风寒伴失眠半年”为主诉来诊。患者半年前出现周身关节、肌肉酸痛，疼痛每逢情绪不佳时加重，恶风寒，焦虑失眠，纳食不馨，上述症状每遇情绪激动周身酸痛加重。于多家医院就诊，曾口服多种非甾体抗炎药及镇痛药，疗效不佳。也曾连续口服大活络丹、尪痹片等中成药，证候改善不明显。来诊时无口干眼干、腮腺肿大，无口腔溃疡、面部红斑，无脱屑样皮疹、腊肠指/趾、眼炎，无发热，无四肢近端肌肉无力，近期无消瘦。查体发现患者面色颦蹙，关节肌肉处无压痛，舌质淡，苔白腻，脉弦。辅助检查提示类风湿因子、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、免疫球蛋白、血沉、肿瘤标志物筛查无明显异常，关节超声未见滑膜增厚及骨破坏。追问患者病史，发现7个月前家人去世，持续情绪不佳。查舌质淡、苔白腻，脉弦细。诊断：痹证（肝郁脾虚），功能性风湿症。处方：柴胡10 g、黄芩15 g、当归15 g、白芍10 g、白术15 g、茯苓15 g、生姜5片、甘草10 g、陈皮15 g、酸枣仁15 g、郁金10 g、桂枝10 g、远志10 g。7剂。嘱患者调畅情志、适当运动。二诊：药后身痛、失眠、纳差改善，舌质淡红、苔薄白，脉弦。继前方去茯苓，加防风15 g、黄芪20 g、栀子10 g。7剂。三诊：身痛、恶风寒、纳差明显减轻，焦虑减轻，夜眠时间延长。上方继服14剂巩固疗效。3个月后上述症状未有加重。嘱患者平素参加娱乐活动，避免不良情绪刺激，保持良好的心理状态。