韩宗利 杜艳丽 万仁宽 苏海波 齐辉

对于前循环大血管急性闭塞导致的急性脑梗死，机械取栓为一项新的治疗方式[1]。介入取栓装置及介入技术的发展推动着整个取栓治疗的发展。除了经典的支架取栓装置外，抽吸导管的发展使到达目标血管更快速，损伤更小。最近研究显示，抽吸技术具有更高的开通率、更短的开通时间及较低的费用等，并推荐作为取栓的一线选择[2-3]。

新设计的6 F Sofia(Soft torqueable catheter optimized for intracranial access)导管既可以作为中间导管，又可以作为抽吸导管，其管头内径为0.070英寸(0.178 cm)，长度有115、125、131 cm 3个规格。该导管与其他抽吸导管相比具有更大的管径及更强的管头吸附力[4]。作者现回顾性分析Sofia抽吸导管在急性前循环闭塞中的临床应用，初步探讨该抽吸导管的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入2018年7月至12月北京大学深圳医院神经外科接受Sofia导管取栓(或)联合支架治疗的急性前循环动脉闭塞患者14例，其中男9例，女5例；年龄28～82岁，平均(64±15) 岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) 评分6～27分，平均(15.5±6.1) 分；均表现为口角歪斜、偏身感觉运动障碍，伴或不伴意识、语言障碍。患者均表现为颅内大血管闭塞，其中左侧半球6例，右侧半球8例；M1段闭塞2例，M2段闭塞3例，颈内动脉末端累及M1段阻塞7例，颈内动脉起始段合并M1段阻塞1例，颈内动脉起始段合并M2段阻塞1例。术前静脉溶栓患者5例。本研究方案经北京大学深圳医院伦理委员会审核通过，所有患者或其家属签署了治疗知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准: (1)发病<8 h开始治疗(股动脉穿刺);(2) CT血管成像原始图像显示大脑中动脉供血区增强，血管较对侧稀疏，重建显示大脑中动脉M1或M2段闭塞或累及M1段的颈内动脉闭塞;(3)NIHSS评分≥6分;(4)符合静脉溶栓者优先选择静脉溶栓，桥接血管内治疗;(5) 无出血倾向，无严重心、肝、肾等实质脏器疾病。

排除标准: (1) 头部CT平扫检查提示脑出血或与神经功能缺损相对应的大面积低密度病灶;(2) 静脉溶栓后闭塞动脉再通良好，患者症状缓解者;(3)颅内动脉瘤、动静脉畸形及可疑蛛网膜下腔出血等无法耐受手术者;(4) 家属拒绝介入治疗方案。

1.3 血管内机械取栓

采用局部麻醉+镇静方式。经右侧股动脉采用Seldinger技术穿刺，置入8 F动脉短鞘，选用0.035英寸 (0.089 cm) 黑泥鳅导丝配合8 F 125 cm长的导引导管与4 F多功能导管同轴输送，将8 F导引导管置于病变侧颈内动脉起始段或颈总动脉末端，指引导管内持续冲洗等渗盐水，不常规使用全身肝素化。6 F Sofia导管(MicroVention, Tustin, California,美国)在Rebar 18或27微导管(EV3，Inc,美国)及0.014英寸(0.036 cm)Traxcess微导丝 (EV3,Inc,美国)引导下送至血栓近端，然后回撤微导丝及微导管，关闭Y阀，再使用50 ml注射器持续负压抽吸Sofia导管，抽吸导管内无血液吸出时，维持抽吸大约3 min后缓慢回撤Sofia导管，同时助手在8 F指引导管内负压抽吸。退出导管后冲洗Sofia导管，观察导管内血栓情况，如果回撤Sofia导管过程中突然大量回血，考虑血栓脱落或血栓已抽入负压注射器内，需要造影证实，并根据血管通畅情况重新置入Sofia并重复以上过程。抽吸后复查DSA造影，如果病变血管仍不通畅，则再次重复以上步骤。超过2～3次抽吸病变血管仍不通畅，则联合Solitaire取栓支架(EV3,Inc,美国)取栓。术后即刻Dyna CT评估是否出现颅内出血，术后股动脉穿刺点以血管封堵器进行封堵。

1.4 评价标准

取栓前及取栓1周后评价患者的NIHSS评分[5]。取栓后根据改良脑梗死溶栓试验(modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI)标准评估血管开通程度(mTICI 0级，无灌注；1级，极微量的渗透性灌注；2a级，整个血管区域充盈<1/2;2b级，血管区域的充盈≥1/2;3级，完全灌注，且清除速率正常)，其中mTICI 0～2a级视为未通，mTICI 2b～3级定义为成功再通[6]。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 血管开通情况

14例患者中，单纯抽吸患者10例，抽吸联合支架取栓4例；Sofia导管均能顺利到达血栓近端，mTICI 2a级1例，2b级3例，3级10例，总有效开通占比为13/14。10例单纯抽吸患者闭塞血管均开通，其中mTICI 2b级 2例，mTICI 3级 8例；中位抽吸次数为1(1，2)次，其中一次性抽吸即闭塞血管开通患者6例，自股动脉穿刺至血管开通时间为23～57 min，平均(34±10) min。4例抽吸联合支架取栓患者3例闭塞血管开通，其中mTICI 2b级1例，mTICI 3级2例；开通时间为47～68 min，平均(57±9) min。

2.2 手术并发症

1例(1/14)患者发生栓子移位或远端栓塞，经支架取栓后血管再通。死亡2例，均为介入时间窗内，虽为3级开通，但侧支代偿差，术后均为大面积脑梗死，家属放弃治疗。无一例Sofia导管相关并发症发生。术后1周患者的NIHSS评分为(4.6±2.3)分，手术前后NIHSS评分差异有统计学意义(Z=-3.061，P=0.002)。

典型病例1男， 72岁，因“突发言语不清伴左侧肢体乏力2 h”于2018年10月14日入诊北京大学深圳医院神经内科。既往否认高血压病、糖尿病病史。入院前2 h突发左侧肢体乏力并言语不能。入院时体格检查：昏睡，构音不利，言语不利，左侧鼻唇沟浅，双眼水平可疑震颤，左侧肌力0级。入院头部CT未见颅内出血，术前NIHSS评分 18分，急诊给予静脉阿替普酶溶栓后效果不佳，急诊头部CT血管成像显示右侧大脑中动脉闭塞，急诊行桥接取栓，术中DSA显示右侧大脑中动脉M1远端及M2闭塞(图1a)，Sofia抽吸到位后，见Sofia导管到达闭塞部位(图1b)，抽吸1次后复查造影显示血管开通,mTICI 分级3级(图1c)，术后1周NIHSS评分4分。患者1个月后门诊复查，NIHSS评分 2分。

典型病例2男，80岁,因“突发言语不能伴右侧肢体无力1 h”于2018年12月11日入诊北京大学深圳医院神经外科。患者既往有糖尿病病史，入院前1 h突发头晕倒地，家属发现后不能言语及右侧肢体不能活动。入院体格检查：意识嗜睡，完全性失语，左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力0级。入院头部CT未见颅内出血，术前NIHSS评分25分，术前考虑大血管闭塞拟急诊造影取栓，术中DSA显示左侧大脑中动脉M1闭塞(图2a)，Sofia抽吸到位后见Sofia导管到达闭塞部位(图2b)，抽吸1次后复查造影显示血管开通(mTICI分级3级，图2c)，术后1周NIHSS 评分6分。患者1个月后门诊复诊，NIHSS评分 2分。

3 讨论

最近的大规模研究证实，机械取栓有更低的病死率，而且预后更好[1, 7-11]，提示快速的再通血管的重要性。Turk等[3]首先提出了取栓的抽吸技术，发现75%的患者可以通过抽吸开通血管，而且较传统的支架取栓更快速。最近的一项抽吸取栓与支架取栓的对比研究结果表明，使用Penumbra抽吸取栓系统效果不比支架取栓差[2]。Jankowitz等[12]研究发现，使用Navien单纯抽吸技术可以使59%的闭塞血管开通，同时费用也有所降低。Kabbasch等[13]报道使用Sofia抽吸技术作为一线选择时的血管开通率为67%。本研究中，使用Sofia抽吸导管作为取栓的首选时，所有单纯抽吸患者闭塞血管均成功开通；4例Sofia抽吸导管联合支架取栓患者3例闭塞血管有效开通。

研究表明，使用抽吸技术时抽吸导管的两个参数较重要：一是导管头端需要很强的吸附能力，即抽吸时导管头端的血流率要大；二为导管口的吸力要大，导管头端的内径越大吸附力越大。6 F Sofia导管头端的内径达0.070英寸(0.178 cm)，是目前已知的颅内抽吸导管头端内径最大的1个，即使如此大的管径，Sofia 在微导管及微导丝的指引下仍可以顺利通过颈内动脉虹吸段的扭曲段并达到M1远端、M2段，甚至可以“裸奔”至M1段。6 F Sofia导管具有很好的柔顺性，对于老年且多合并颈内动脉扭曲的取栓患者，其能够在最短时间内，在对血管内皮影响最小的情况下达到病变部位。本组病例6 F Sofia导管均能顺利到达血栓点。

Sofia导管另一个用途是可作为中间导管，因其可以快速到达病变部位，一旦单纯抽吸不成功，则可以快速更改手术策略， 采用Penumbra技术联合支架取栓，从而进一步提高血管开通率。

介入取栓中的栓子移位或逃逸是需要关注的问题，栓子逃逸本身可能对预后造成不良影响。抽吸取栓因导管到达栓子近端并直接吸住栓子，降低了因取栓支架导致的栓塞碎片脱落的风险，尤其降低了大的硬的栓子脱落的风险，如对大脑中动脉闭塞取栓时，同侧大脑前动脉被移位栓子栓塞的风险[14]。有报道显示，机械取栓时栓子逃逸发生率为2%～6%[15-17]。本组病例中1例发生栓子逃逸，因本研究样本量较少，尚不能全面评估栓子逃逸的风险。对于小的栓子逃逸的发生率尚不清楚，不同取栓工具之间栓子逃逸发生率差异是否不同也尚未阐明。

与传统支架取栓相比，抽吸技术具有症状性颅内出血发生率低的优势，原因可能为其头端“超级柔顺”，通过血管时血管内皮损伤小[18]。本研究中无因Sofia取栓导管导致的颅内症状性出血或血管夹层的病例；2例患者术后发生了大面积脑梗死，回顾患者术前CT血管成像发现，其颅内血管代偿差，术后出现再灌注性损伤，虽然均在取栓时间窗内，但预后仍不佳。但即使术前存在大面积的低灌注，仍有部分患者从取栓中获益，因此不能将此类患者排除在取栓治疗之外，其中最为重要的是在最短时间内恢复血流灌注[19]。

6 F Sofia 抽吸导管能顺利到达栓塞部位血管，在缩短时间情况下有效开通血管，围手术期未发生与抽吸导管直接相关的并发症，在急性前循环动脉闭塞的取栓中初步展现出了令人鼓舞的结果。但本研究未设对照组，未进行中长期随访，未来需要大规模临床随机对照研究来证实该抽吸导管的有效性。