王立艳 段建钢 吉训明

静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)主要包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE),而颅内静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis，CVT)也属于静脉系统血栓形成。静脉血栓主要由纤维蛋白及红细胞聚集而成,且既往研究只专注于凝血系统在静脉血栓形成中的影响，并将抗凝作为主要的治疗和预防复发的措施[1-2]，但越来越多的证据表明,静脉血栓的形成机制不仅与凝血系统紊乱相关，还与炎性反应相关[3-6]。全身或局灶性炎性反应不仅可作为静脉血栓形成的诱发或加重因素，且在一定程度上影响结局。因此，抗炎有可能是治疗或预防该病复发的潜在措施。

为了探索炎性反性在静脉血栓形成中的作用，并为抗炎治疗在该疾病中的潜在意义提供理论基础，笔者从炎性反应与凝血、VTE和CVT三个方面进行综述如下。

1 炎性反应与凝血

血液凝固主要分为内源性和外源性凝血系统。前者主要始于凝血因子FⅫ结合至异物表面，后者主要始于组织因子暴露并与凝血因子FⅦ结合成复合物。过度的血液凝固可导致血管阻塞，从而引起血栓栓塞性疾病。

炎性反应与凝血存在相互关系，炎性反应可导致血管内皮促凝与抗凝的不平衡及内皮细胞功能失常，继而致局部凝血。相反，凝血也可影响炎性反应[3]。

1.1 凝血对炎性反应的影响

组织因子在凝血和血栓炎性疾病中起重要作用。正常情况下，血管内皮将组织因子与血液循环中的FⅦ/Ⅶa分开。一旦血管内皮受损，组织因子暴露于凝血因子FⅦ/Ⅶa，并迅速启动凝血瀑布[7]。凝血过程中，血液循环中的单核细胞和巨噬细胞可通过与多种促炎因子[如白细胞介素2(IL-2)、肿瘤坏死因子β(TNF-β)、干扰素γ]的接触而表达更多的组织因子[8]。组织因子则可通过活化FX和Toll样受体引起凝血，而抑制组织因子可降低凝血和免疫活化[9]。

血小板是重要的凝血相关因子，可通过CD40配体引起内皮细胞的炎性反应，并调节免疫反应[10]。通过促炎因子(如补体、黏附因子、细胞因子和Toll样受体)的表达，活化的血小板可促进凝血及血栓形成[11]。源于血小板的P-选择素也可介导白细胞在血管内皮细胞上的滚动及黏附，从而促进炎性反应和血栓形成，而抑制P-选择素可降低其静脉血栓形成的发生率[12-13]。另外，P-选择素还可黏附于中性粒细胞上的P-选择素糖蛋白配体而加速中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophil extracellular traps,NETs)的产生[14]。

凝血因子可增加炎性因子表达，并促进凝血。凝血酶活化可促进凝血，且可通过裂解结合酶而促进促炎因子的产生，如细胞因子、趋化因子、生长因子或白细胞黏附因子，如在人脐静脉血管内皮细胞中，凝血酶可促进多形核白细胞黏附于血管内皮细胞[15]。纤维蛋白原是急性炎性反应物，可通过与骨髓细胞上Mac-1 (CD11b/CD18)结合而促进促炎因子的产生[16]，且FⅫa可活化血浆前激肽释放酶为血浆激肽释放酶，后者可裂解高分子分激肽原产生促炎肽激素缓激肽，然后缓激肽通过与激肽B2受体结合从而增加血管通透性、血管扩张和纤维蛋白溶解[17]。

抗凝因子也可以抑制炎性反应。体内主要的抗凝机制包括抗凝血酶、蛋白C系统和组织因子途径抑制物。通过对多配体聚糖4抗体依赖的信号转导的调节，抗凝血酶可以抑制内毒素导致的中性粒细胞对内皮细胞的黏附[18]。活化的蛋白C可使FⅤa和FⅧa失活从而抑制凝血，且具有抗炎作用，在注射有大肠杆菌内毒素的小鼠中，缺乏蛋白C可显著加重其体内炎性反应[19]。

1.2 炎性反应对凝血的影响

炎性反应可通过影响凝血系统中的细胞和体液成分(如血管内皮细胞、血小板、凝血通路、抗凝及纤溶通路)而影响凝血。

既往研究显示，中性粒细胞或可通过NETs的形成以参与静脉血栓形成的起始和进展， 其中NETs可为血小板和红细胞黏附提供平台，最终促进纤维蛋白形成，加速血小板和内皮活化[20]。在腹腔脓毒症中，外周血单核细胞可以通过调整凝血酶形成及中性粒细胞聚集促进高凝状态，而且在败血症动物中注射可以降低单核细胞浓度的氯膦酸二钠脂质体可导致抗凝血酶复合物浓度下降[21]。

细胞因子(如IL-6、IL-1、 TNF-α)和趋化因子[如单核细胞趋化蛋白1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1),调节活化正常T细胞表达和分泌因子(regulated upon activation,normal T cell expressed and secreted，RANTES)]与凝血之间也存在相互关系。IL-6是由多种细胞(如内皮细胞、巨噬细胞、T细胞等)产生的重要炎性调节物，可增加血小板生成和活性，促进纤溶反应及凝血酶的长期活化，并促进组织因子和其他凝血因子的表达，从而加速凝血进程，而应用抗IL-6抗体可缓解炎性反应导致的凝血活化[22]。IL-1β不仅可驱动IL-6的信号通路，且可通过诱导促凝活性，促进单核细胞和白细胞黏附于血管内皮细胞以及血管平滑肌细胞的生长，从而加速凝血进程，而降低IL-1β浓度可显著降低心血管事件复发率[23]。TNF-α是一种可与IL-1β协同作用的炎性细胞因子，通过活化FXa和促凝血酶以促进凝血反应[24]。趋化因子(如CC、CXC趋化因子)也可在凝血过程中促进炎性细胞的聚集、活化和分化，如 MCP-1/CCL2 可以促进单核细胞或巨噬细胞募集及活化[25]。RANTES(CCL5)主要由T淋巴细胞和血小板等产生，可促进白细胞和血小板的募集以及影响其他细胞因子的产生。缺乏RANTES的小鼠会出现细胞因子如IL-6、IL-10和IL-12浓度降低[26]。

补体因子也可影响凝血。补体系统可促进血小板活化和聚集，并可增强凝血酶诱导的血小板分泌和聚集[27]。Subramaniam等[28]利用静脉血栓模型发现补体3在血小板活化和纤维蛋白形成中发挥重要作用，补体5可以导致骨髓细胞中组织因子的活化，从而促进血栓形成中的纤维蛋白形成。

另外，大量的抗炎因子(如IL-4、IL-10、IL-37、IL-13)也参与凝血。IL-10和IL-4主要由淋巴细胞和单核细胞或巨噬细胞分泌，可通过抑制促炎活动减轻凝血程度。研究结果表明，IL-10浓度在静脉血栓中显著降低[29]。IL-37是一种最新的IL-1家族，其可通过抑制促炎因子(如TNF-α、IL-1β、IL-6)和趋化因子(如MCP-1)的表达使神经功能缺损降低和临床结局改善[30]。IL-13可通过促进M2巨噬细胞极化以加强辅助性T细胞2反应性和抗炎功能，从而发挥抗凝作用[31]。

综上所述，我们可以发现炎性反应与凝血之间存在相互作用。

2 炎性反应与VTE

临床上VTE主要包括DVT和PE，不仅发病率高，且具有较高致残率。白种人中，平均每年VTE的发病率约为108/10万，好发于育龄期妇女[32]。过去十几年，人们越来越关注炎性反应与VTE间的关系，并希望为VTE的治疗寻找新的靶点。

VTE的形成与以下三种机制相关，即Virchow三要素、血管壁改变、血液成分改变[33]。缺氧和(或)炎性反应介质导致的血管内皮活化可启动凝血机制，促进VTE形成。炎性反应本身即可作为VTE的一种病因，如外伤、手术、肿瘤、怀孕、激素替代治疗等均可一定程度上伴随炎性反应的发生，从而促进VTE形成[4]。当血管壁或血液成分等发生紊乱时，血液循环中的白细胞、血小板、组织因子可黏附于内皮，并促进P-选择素及E-选择素表达，启动静脉血栓形成[34]。促炎细胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α、可溶性CD40配体等)、趋化因子、补体系统等均可参与VTE[5]。中性粒细胞可通过NETs的形成参与血栓形成的启动[20]，血管内皮细胞中的生长停滞特异性因子6也可特异性促进一些炎性反应因子的募集从而促进静脉血栓形成[35]。与无VTE的患者比较，VTE患者血浆中IL-8、IL-6、TNF-α浓度升高[36]。升高的C反应蛋白(一种急性期的炎性介质)也可通过上调IL-6、IL-8 从而促进血栓形成[6]。相应的，有研究对抗炎治疗在VTE中的作用进行探索，发现抗炎物质N-(3S-1,2,3,4-四氢异喹啉-3-羰基)-苏氨酸-丙氨酸-精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(缬氨酸)-缬氨酸可通过降低P-选择素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、IL-2及IL-8水平抑制DVT[37]。

也有一系列证据显示，炎性反应不仅参与VTE，而且参与了静脉血栓栓塞的溶解。中性粒细胞不仅促进血栓形成，而且参与早期的血栓溶解，中性粒细胞减少症的小鼠较对照组的血栓体积大[38]，然后源于单核细胞的巨噬细胞会替代中性粒细胞成为血栓溶解中后期最重要的参与者，T细胞也在血栓溶解过程中持续存在并通过调节其中的免疫炎性反应以影响血栓内新生血管生成及血栓溶解[39]。活化的蛋白C是抗凝系统中重要的抗凝蛋白，其可在血栓溶解晚期通过促进血红素加氧酶的表达及降低IL-6的产生，从而显著地促进血栓溶解，减小血栓体积[40]。

以上结果表明，炎性反应与VTE(DVT和PE)之间存在着一定的相关性。

3 炎性反应与CVT

既往认为中枢神经系统因血-脑屏障的存在而免受炎性反应免疫系统的影响[41]。但是研究表明，炎性反应免疫系统不仅参与中枢神经系统的损伤，而且会产生或有利或有害的影响[42]。

不同于动脉缺血性卒中，CVT是一种不常见的静脉血栓形成疾病，好发于年轻女性[43]。CVT的危险因素通常分为获得性危险因素(如手术、妊娠、抗磷脂综合征、癌症)和先天性危险因素(遗传性高凝状态，如因子V莱顿基因突变，缺乏抗凝血酶Ⅲ、蛋白质C和蛋白质S)[44]。危险因素也可分为炎性危险因素和非炎性危险因素。一些免疫性疾病可以引起CVT，如系统性红斑狼疮、炎性肠病等。海绵窦血栓形成和乙状窦血栓形成通常与颅面部(如耳、口腔、面部、颈部等)感染相关，提示我们炎性反应本身可以通过损伤血管壁、促进血液高凝状态等导致CVT[45]。

但是，对于非炎性免疫性疾病引起的CVT，炎性反应是否参与其中尚不明确，目前相关研究较少。因此，在CVT患者中进行抗炎治疗主要局限于有明确炎性疾病的患者[46]。临床上常规的CVT治疗主要是使用低分子肝素、华法林和新型抗凝药物进行抗凝。尽管通过一系列标准治疗后，大多数的CVT患者可不遗留身体残疾，但大部分患者仍存在一些慢性并发症，如头痛和神经心理性问题或者抑郁[46]。因此，近些年已有研究在努力探索潜在的治疗靶点，而炎性反应是其中最重要的一个靶点。Nagai等[47]研究表明，CVT后的脑水肿与白细胞-内皮细胞黏附相关。Akboga等[48]认为，升高的中性粒细胞与淋巴细胞比值可独立预测颅内静脉窦血栓形成的发生(OR=1.442,95%CI:1.086～1.916,P=0.012)，提示炎性反应可能参与重要作用。Rashad等[49]也认为，在CVT中存在一些免疫细胞的活化，如小神经胶质细胞和白细胞。近期，我们团队同样发现，CVT后可发生炎性反应，且随着病程进展而逐渐减轻，炎性反应与CVT患者入院时的严重程度及出院时的短期不良预后相关[50]。以上提示，炎性反应极有可能参与CVT的发生发展，因此抗炎可能是一种具有前景的治疗CVT的方法，可进一步促进病情恢复和预后改善，并降低复发率。但是，鉴于目前证据有限，仍需进一步的临床及基础研究以探索CVT与炎性反应之间的关系，从而为CVT寻找一种潜在的治疗靶点。

综上所述，炎性反应在VTE及CVT中发挥重要作用。已有大量证据支持炎性反应参与VTE，但抗炎治疗在VTE中的效果尚缺乏足够证据，且尽管炎性反应本身可促进CVT，但少有明确证据支持炎性反应在CVT的病理生理机制、病情程度及预后中的作用。因此，需更多的基础及临床研究以明确炎性反应在CVT中的角色和抗炎治疗在CVT中的作用。