曹金宝

（辽宁省鞍山市台安县恩良医院，辽宁 鞍山 114100）

双侧额叶脑挫裂伤是前额受到冲击或者枕部受力对冲所造成的一种闭合性颅脑损伤。额叶脑挫裂伤发病隐匿，特别是双侧非对称性脑挫裂伤，我们往往只重视血肿量多的一侧，但随着病情发展和一侧术后减压效果的影响，对侧血肿逐渐增大，使颅内压急剧升高，容易形成中央疝[1]，严重危及患者的生命，因此一些预见性的双侧额叶血肿清除逐渐受到临床的青睐。我科通过单侧额叶开颅联合大脑镰切开清除对血肿治疗双侧额叶脑挫裂伤取得了良好的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我科2014年1月至2016年12月收治的23例通过单侧开颅联合大脑镰切开治疗的双侧额叶脑挫裂伤患者为研究对象。其中男性14例，女性6例；年龄17～68岁，平均41.7±6.8岁；受伤原因：车祸伤12例，摔伤6例，高空坠落伤3例，钝器打击伤2例；受伤部位：额部直接伤7例，枕部对冲伤16例。入院后GCS评分13～15分4例，9～12分7例，5～8分9例，3～5分3例。所有患者入院前头CT检查或者入院后复查头CT双侧额叶见混杂密度影，双侧侧脑室前角不同程度受压变小甚至移位，部分患者伴有环池、鞍上池受压改变，排除严重腹部脏器损伤、四肢及骨盆严重骨折及休克难以纠正的患者。

1.2 手术方法：患者入院后予以止血、降颅压、吸氧、补液等对症治疗，待患者能耐受手术后入手术室，采取全身麻醉。患者取仰卧位，铺无菌巾，选择血肿量大的一侧为手术入路，行半冠切口，切口跨越中线。在额颧突和颞上线尽量靠近中线的位置各钻孔一枚，铣刀贴近中线铣掉颅骨，剪开硬脑膜，在显微镜下彻底清除颅内积血和失活的脑组织，仔细止血，自动牵开器牵开脑组织，充分暴露前颅窝和大脑镰，沿大脑镰下孔清除对侧颅内血肿和失活的脑组织，沿鸡冠从大脑镰至上矢状窦下壁纵向切开1～2 cm[2]，彻底清除血肿和失活的脑组织后止血，查看颅底硬膜，如果发现硬膜破裂，用医用胶封闭，切开的大脑镰不用缝合，撤出自动牵开器，脑组织复位，修补硬脑膜，颅骨锁固定颅骨（术后颅内压高或者术前已经脑疝的患者去骨瓣减压），对位缝合。

1.3 观察指标：记录患者的手术时间和术后恢复情况。

2 结果

患者平均手术时间为（112.7±31.4）min。术后恢复良好12例（52.2%），中残8例（34.8%），重残2例（8.7%），死亡1例（4.3%），总有效率86.9%。

3 讨论

由于额骨眶板和前颅窝底部凹凸不平，额部或者枕部受伤后，双侧额叶容易同时出现挫裂伤及颅内血肿，额叶是非重要功能区，受伤早期患者症状较轻，但随着病情发展，颅内血肿和继发的脑水肿压迫间脑和脑干，使患者病情突然加重，甚至丧失手术时机[3]，因此在治疗上不能只凭借入院时的首次头CT来确定是否需要手术治疗。笔者认为①在常规的脱水降颅压治疗过程中，患者逐渐出现视乳头水肿，瞳孔改变，进行性意识障碍加重，甚至出现生命体征变化；②复查头CT示双侧脑挫裂伤较前明显加重，侧脑室前角明显受压，环池受压，甚至有中央疝的征兆者，要积极行手术治疗。

传统的双侧额叶开颅能很好的清除颅内血肿和失活的脑组织，达到降颅压的效果，但手术时间长，术中创伤大，术后恢复慢。选择血肿量多的一侧开颅，单独清除此侧的颅内血肿和挫伤脑组织，虽然损伤小，并且能在短期内降低颅内压，但随着颅内压的降低，对侧血肿会逐渐增加，二次手术更加增加了患者的损伤。最小的手术损伤获得最大的手术效果是临床外科医师不断的追求，近年来，单侧额叶开颅联合大脑镰切开治疗双侧额叶脑挫裂伤逐渐被临床所应用。

单侧额叶开颅联合大脑镰切开术不用双侧开颅，仅选择额叶脑挫裂伤和颅内血肿多的一侧为手术入路，术中清除颅内血肿和失活的脑组织后能留出充足的空间，向后侧方轻轻牵拉脑组织后就能充分暴露前部的大脑镰。大脑镰至上矢状窦下壁为结缔组织膜，不是重要的功能结构，也没有粗大的血管，从此处切开既不影响大脑的功能，也不会出现大量失血。从大脑镰下孔清除对侧的血肿和失活的脑组织，能最大程度减少对对侧额叶皮质的损伤，保留额叶的功能[4]。因此单侧额叶开颅联合大脑镰切开术具有手术时间短，术中损伤小，术后恢复快等特点，对于需要去骨瓣减压的患者还能减少术后颅骨修补的费用。本研究中，患者手术平均时间（112.7±31.4）min，总有效率86.9%，明显高于有关报道的双侧额叶开颅组[5]。但也有学者认为此手术方式尤其适合一侧脑挫裂伤严重，对侧脑挫裂伤较轻者，对于大脑镰暴露困难或者对侧脑挫裂伤严重，有明显出血倾向者，术后对侧容易复发血肿，效果欠佳[6]。

综上所述，单侧额叶开颅联合大脑镰切开术与传统双侧额叶开颅术相比具有时间短、创伤小、恢复快等优点，但在临床中应根据患者具体情况谨慎选择手术方式，最适合患者的手术方式才是最好的。