【摘 要】裴瑞霞是陕西省第三届、西安市首届名中医，临证善用逍遥散加减治疗各种内科疾患。本文主要介绍裴瑞霞通过辨证论治，运用逍遥散加减进行异病同治的经验，对其治疗粉刺、瘿病、绝经前后诸症进行分析及总结。

【关键词】裴瑞霞;逍遥散;验案

裴瑞霞，陕西省第三届、西安市首届名中医，从事中医临床32年余，对内科杂病的诊治有着自己特有的见解。笔者有幸跟师学习，屡观其临证运用逍遥散加减治疗肝郁脾虚之内科疾患，每获良效，现分享验案三则，与同道共勉。

1 粉刺

安某，女，32岁。2018年11月01日初诊。患者面部反复痤疮4年，皮疹布满颜面，毛孔粗大，皮疹凸起，痘疹呈白色，纳眠可，二便调。末次月经2018年10月31日。舌淡，苔薄白，脉弦细。西医诊断：痤疮。中医诊断：粉刺（肝脾不调证），治宜调和肝脾，方选逍遥散加减：柴胡10g、当归15g、白芍15g、白术15g、茯苓15g、姜半夏10g、炙甘草6g、牡丹皮15g、郁金10g、连翘10g、厚朴10g、薏苡仁30g。6付，日1付，水煎400ml早晚饭后温服。嘱服药期间禁食辛辣刺激食物。二诊：服药后诸症减轻，颜面痘疹范围较前减少，毛孔粗大改善，皮疹凸起，痘疹仍呈白色，纳眠可，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦细。守方去牡丹皮，加砂仁6g（后下），继服6付。三诊：服药后症状较前好转，额部及面颊部痘疹较前好转，左侧面颊皮肤较前光滑，毛孔缩小，口唇周围痘疹仍存在，皮疹凸起不显，纳眠可，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦细。守方去砂仁，加黄连10g，继服6付。四诊：服药后症状较前明显好转，纳可，眠安，二便调。舌淡，苔白厚，脉沉细。守方去姜半夏、黄连，加黄芩10g、苍术10g，继服6付。

按：痤疮相当于中医的“粉刺”。该病虽表现多样，但主要病机在于肝气郁结，气郁化火，湿、热、痰、瘀阻滞于面部、颈、胸、背等部位经络而成。中医认为成人粉刺多从肝、脾、肾论治。裴老师亦如此认为。本例患者为年轻女性，平时工作压力大，致情志不舒，继而肝脏失养，肝之疏泄不及，致脾失运化，湿气内生，湿易阻滞气机，加重脾失建运，气血生化不足，则肌肤失养，故而出现皮疹布满颜面、毛孔粗大、皮疹凸起、痘疹呈白色。故裴老师认为本例患者当属肝脾失调之证候。故予以逍遥散加减。方中柴胡、郁金疏肝解郁，以顺肝木之性;白芍、当归养血柔肝，助柴胡恢复肝顺达之性，兼制柴胡疏泄太过;白术、茯苓、姜半夏、厚朴、薏苡仁以理气健脾，促进气血生化;肝郁日久可化热，加入丹皮、连翘清热凉血;炙甘草调和诸药。全方共奏调和肝脾之功。

2 瘿病

张某，女，36岁。2017年05月22日初诊。患者以“甲状腺功能减退10余天”就诊。患者10天前查甲功：TSH 5.245mIU/ml，未予诊治。现见疲乏，嗜睡，记忆力减退，颜面潮红、伴痘疹，脱发，腹胀，腰部酸困，排便费力，大便不成形2-3天1次，纳可，夜休差，小便调，平素脾气急。末次月经：2019年05月18日，行经3天，量色可，周期规律。舌质红，舌胖大，苔白厚腻，脉沉弦。西医诊断：甲状腺功能减退症。中医诊断：瘿病（肝郁脾虚兼肾虚证），治宜健脾补肾，养血疏肝。方以逍遥散加减：醋柴胡6g、当归12g、白芍15g、炒白术15g、茯苓15g、炙甘草6g、熟地黄12g、炙黄芪30g、玄参20g、郁金15g、厚朴10g，枳实12g。6付，日1付，水煎400ml早晚饭后温服。二诊：服药后精神好转，嗜睡，记忆力减退，颜面潮红、痘疹稍减轻，脱发、腹胀减轻，腰部酸困，排便费力，大便不成形2-3天1次，纳可，夜休差，小便调。舌质红，舌胖大，苔白厚腻，脉沉弦。守方去玄参、炙黄芪，加生地黄、砂仁、麸炒苍术，继服6付。三诊：服药后精神明显好转，记忆力减退，颜面潮红、痘疹较前减轻，脱发、腹胀减轻，腰部酸困缓解，排便费力，大便不成形2-3天1次，纳可，夜休差，小便调。舌质红，舌胖大，苔白腻，脉沉弦。守方去生地黄、郁金，加香附、红花，继服6付。四诊：服药后精神明显好转，记忆力好转，颜面潮红、痘疹明显改善，脱发、腹胀明显减轻，腰部酸困缓解，纳棉可，二便调。舌质红，舌胖大，苔白，脉沉。守方去红花、香附，加连翘、生地黄，继服6付。

按：瘿病患者多因情志不舒，肝失疏泄，气机失调，郁而化火，火郁而发，同时甲状腺位于咽喉部，为肝经循行之处。裴老师认为该病发生主要病机为肝郁脾虚，肝喜调达而恶抑郁，脾主运化。《血证论》指出 “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”，表明在疾病的发生发展过程中，肝脾密切相关，脾之运化功能如常，有赖于肝气的条达。该患者因长期脾气急，致肝之疏泄失常，肝气郁结，肝木乘脾，脾失健运，痰湿内生，津液输布失司，则出现腹胀、大便秘结等;肝郁日久化火，火郁难以发出，则颜面易起痘疹;脾胃运化不畅，水谷精微无法充养机体，亦无法滋养后天肾中精气，且肾之华在发，故出现大便费力、脱发等;当属肝郁脾虚兼肾虚之证。予逍遥散加减。方中柴胡、郁金善于疏肝解郁、畅情志;炒白术、茯苓、炙黄芪取四君子汤之意，旨在益气健脾;当归、白芍、熟地取四物汤之意，增强养血疏肝之功;用熟地黄，归肝、肾经，入血分，具有补益肾精、填髓，改善记忆力之功;厚朴功善下气除胀满，且能使全方补而不滞;玄参养阴清热，和郁金配伍除烦热;炙甘草健脾和胃、调和诸药。全方共奏健脾补肾，养血疏肝之功。

3 绝经前后诸症

强某，女，54岁。2019年10月14日初诊。患者以“潮热、出汗、烦躁、失眠4年余”来诊。患者4年来反复出现潮热，出汗，烦躁易怒，失眠，口苦，偶有心慌、胸闷、气短，胃脘部嘈杂，纳可，二便调。舌红，苔白厚，脉弦滑。中医诊断：绝经前后诸症（肝郁化火兼肾阴亏虚）。治宜疏肝清火，滋阴除烦。方选逍遥散加减：柴胡10g、当归15g、白芍15g、白术15g、甘草6g、牡丹皮15g、焦栀子6g、郁金15g、知母15g、黄芩6g、川芎10g。6付，日1付，水煎400ml早晚饭后温服。二诊：服药后潮热、出汗、睡眠较前好转，煩躁易怒，口苦缓解，无心慌、胸闷、气短，胃脘部嘈杂稍减轻，纳可，二便调。舌红，苔白厚，脉弦滑。守方加重黄芩用量，继服6付。三诊：服药后偶有潮热、出汗，睡眠可，烦躁易怒减轻，胃脘部嘈杂稍减轻，纳可，大便不太成形，小便正常。舌红，苔白厚，脉弦滑。守方去牡丹皮、焦栀子、知母、黄芩，加姜半夏、厚朴、玄参、黄连，继服6付。

按：绝经前后诸症主要病机为肾阴阳失调。本案患者年逾七七，正是冲任二脉虚衰，气血阴阳失调之际。正如《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”肾阴渐衰，阴血不足，难以涵养肝木，肝阳偏亢，虚热内扰所致。阴虚生内热，则出现潮热、出汗;恰逢情志失调，肝失疏泄，则烦躁易怒;火热上扰心神，则失眠;故本例患者辨证为肝郁化火兼肾阴亏虚证。在逍遥散基础上，加入丹皮、栀子、黄芩以清热凉血以养阴;知母清虚热，退潮热;川芎、郁金透达木郁，加之柴胡善能调达肝胆，升发火郁，符合木郁达之之法。服药后较前明显减轻，仍有胃脘部嘈杂不适，故三诊时于方中加入健脾理气之药以顾护胃气，加入黄连以清心安神，正如《本草分经》中所言：“黄连一味，入心则泻火，镇肝凉血”。诸药合用共奏滋肝益肾，养阴清热之功。

4 小结

逍遥散出自《太平惠民和剂局方·治妇人诸疾》，由当归、 白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷组成，具有疏肝解郁、养血健脾之功。临床上应用时凡属肝郁血虚，脾胃不和者，皆可化裁应用。上述案例疾病虽异，但病机相同，故均可用逍遥散加减治疗。裴老师认为临证应用逍遥散时，应抓住其肝郁脾虚之主要病机，随症加减，方可奏效。

（指导老师：裴瑞霞）

（通讯作者：张家林）

参考文献

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[6]王庆其主编.内经选读[M].中国中医药出版社，2003.

作者简介

郝芳（1986-），女，陕西省延安市人。学士，住院医师。研究方向为糖尿病及并发症的基础与临床研究。

张家林（1987-），男，河北省唐山市人。硕士，主治医师。研究方向为糖尿病及并发症的基础与临床研究。