陈冬梅 张庆

作者单位：528415 中山市小榄人民医院药剂科(陈冬梅)；510000 南方医院临床药学部(张庆)

垂体后叶素［1］是治疗咯血常用药, 它是从动物脑垂体后叶中提取的水溶性物质, 内含催产素与加压素(又称抗利尿激素), 后者直接兴奋平滑肌, 使小动脉收缩, 从而减少肺循环血量及肺血管收缩而止血, 是目前治疗大咯血最有效的止血药, 有“内科的止血钳”之称。而其在治疗咯血过程中［2］常出现血压升高、恶心、呕吐、腹痛、心悸、胸闷、面色苍白、便意感等副作用, 少数患者会出现低钠血症不良反应, 常被临床医生忽略。现有1例患者介绍如下。

1 临床资料

患者, 男, 40岁, 因“反复咯血5年, 再发1周”于2017年10月3日入住本院呼吸科。9月28日于顺德市人民医院就诊,行胸部增强CT示“右上肺前段炎症”, 予以垂体后叶素止血、左氧氟沙星抗感染等治疗后患者症状未见明显缓解, 至目前咯血总量约100 ml。为进一步治疗就诊于本科门诊, 门诊以“咯血查因”收入院。既往体健, 否认食物药物过敏史。入院诊断：①咯血查因：血管畸形？肺结核？支气管扩张？；②肺部感染；③轻度贫血。查体：体温36.0℃, 脉搏76次/min, 呼吸18次/min, 血压：104/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。入院后完善相关检查, 血常规：嗜酸性粒细胞百分数(EOS%)0.2%,中性粒细胞百分数(NEU%)77.7%, 中性粒细胞总数(NEU)6.56×109/L。尿常规：尿酮体(KET)(试带法初筛)弱阳性(±),尿葡萄糖(UGLU)(试带法初筛)阳性(++)。胸片示：①两肺炎症,建议治疗后复查；②心影增大, 性质待定。10月6日胸部增强CT+血管重建示：①右肺多发斑片状磨玻璃密度影, 多考虑肺出血；②左肺上叶下舌段、下叶后基底段少许陈旧性病灶；③右侧支气管动脉增粗, 走形曲折, 分布右侧肺门区及中间支气管；④双侧胸腔少许积液, 双侧胸膜增厚；⑤肝S3包膜下钙化灶。入院后给予垂体后叶素、氨甲环酸1 g静脉滴注、酚磺乙胺0.5 g静脉滴注止血, 并予头孢哌酮钠他唑巴坦钠2 g,2次/d静脉滴注抗感染。患者于10月3日入院, 使用垂体后叶素12单位+46 ml生理盐水, 以8 ml/h持续静脉泵注, 咯血总量为50 ml, 10月5日电解质检测：钠离子(Na+) 121 mmol/L,钾离子(K+)2.79 mmol/L, 氯离子(Cl-) 89.1 mmol/L。

医生咨询临床药师患者的低钠低氯低钾血症是否药物引起, 临床药师查阅患者入院后的用药医嘱, 患者10月3日入院, 入院使用垂体后叶素、氨甲环酸、酚磺乙胺止血, 头孢哌酮他唑巴坦抗感染, 10月5日查电解质钠离子121 mmol/L,钾离子2.79 mmol/L, 氯离子89.1 mmol/L, 已经是低钠、低氯、低钾, 处于电解质紊乱状态, 患者既往没有基础疾病, 入院前没有低钠、低钾、低氯病史, 饮食正常, 体重70 kg, 无营养不良, 基本可排除疾病因素, 考虑可能是药物因素, 入院3 d来使用垂体后叶素、氨甲环酸、酚磺乙胺以及头孢哌酮他唑巴坦这4种药, 其中头孢哌酮他唑巴坦是钠盐, 并不会引起低钠血症, 氨甲环酸及酚磺乙胺均在入院后仅使用过1次,而且并未见相关文献报道会出现低钠低氯低钾的不良反应。而垂体后叶素可见较多文献报道［3］能引起低钠、低氯、低钾等不良反应。所以患者的低钠血症最大可能是垂体后叶素的不良反应。

临床药师查阅相关文献, 可知垂体后叶素引起低钠血症的原因可能有［4-7］：①垂体后叶素除有收缩血管作用外, 还具有抗利尿作用, 它作用于肾脏的远曲小管和集合管, 增加管壁上皮细胞对水的重吸收, 形成高渗尿, 体内水潴留, 引起水中毒, 产生稀释性低钠血症, 另一方面, 由于肺部疾病时, 位于胸腔内容量感受器的信号传导障碍, 对各种刺激所致的抗利尿激素抑制成份分泌有异常反应, 因此当静脉使用垂体后叶素, 促发了异位抗利尿激素分泌症, 增加了尿钠的排出, 使血钠更低。②部分患者由于食欲减退、恶心呕吐、腹痛、便意感等消化道症状, 造成患者进食减少或排便增多,钠氯丢失过多或摄入不足, 也是造成低钠血症的原因。因此在应用垂体后叶素治疗咯血时, 除了注意诱发心绞痛心肌梗死外, 还要警惕垂体后叶素引起的低钠血症, 低钠血症会引起神经系统症状［8-10］。

所以综合文献分析, 临床药师分析患者的低钠血症最大可能是垂体后叶素引起的不良反应, 而一旦出现低钠倾向,应该及时补钠, 减少垂体后叶素用量或停用, 适当限水, 以防严重低钠血症发生, 就当前患者症状, 咯血量未能有效控制, 但已经出现低钠低氯低钾血症, 临床药师建议临床医生垂体后叶素减量使用并积极补充电解质。临床药师及时与患者沟通, 建议患者增加进食, 可适当增加盐分, 减少水分摄入, 同时服用高钠高钾食物如蛋类、海带、带鱼、饼干、面包、香蕉、紫菜等。临床医生考虑患者咯血尚未能有效控制, 垂体后叶素只轻微减量为6 ml/h维持静脉泵注, 积极补充钠氯钾。补充高渗盐水补钠 0.9%氯化钠溶液77 ml +10%氯化钠溶液23 ml持续静脉滴注, 口服10%氯化钾溶液10 ml, 3次/d。

由于垂体后叶素未积极减量, 2～3 d患者低钠低氯未见明显改善, 10月6日, 钠离子112 mmol/L, 氯离子79.2 mmol/L,维持补钠、补钾；10月7日, 患者咯血量为120 ml, 补充人纤维蛋白原0.5 g改善凝血功能, 钠离子114 mmol/L, 维持补钠,补钾；10月8日患者咳暗红色血痰1～2次, 钠离子120 mmol/L,垂体后叶素调整为4 ml/h持续静脉泵注, 维持补钠, 补钾；10月9日患者咳暗红色血痰1～2次, 钠离子120 mmol/L, 垂体后叶素调整为4 ml/h持续静脉泵注, 维持补钠, 补钾；10月10日, 钠离子123 mmol/L, 氯离子 87.0 mmol/L。垂体后叶素调整为3 ml/h持续静脉泵注, 维持补钠, 补钾；10月11日,垂体后叶素调整为1 ml/h持续静脉泵注, 钠离子135 mmol/L；10月12日, 垂体后叶素调整为0.5 ml/h持续静脉泵注, 下午停药。从10月8日开始, 患者咯血症状改善, 垂体后叶素逐渐减量至停药, 患者的钠氯离子浓度逐渐回升至正常值。患者好转于10月13日出院。

2 讨论

患者由于咯血入院治疗, 使用垂体后叶素止血, 引起低钠低氯低钾, 由于患者需要积极止血治疗, 垂体后叶素并未停药, 仅仅是逐渐减量, 积极补充钠、氯、钾, 但患者钠、氯水平回升较慢, 直至垂体后叶素停药, 才恢复至正常水平。通过该病例学习, 可以让临床医生以及临床药师对垂体后叶素引起的不良反应加深认识, 日后能尽早监测患者用药后的生理情况, 及时防止不良反应的发生。安全、有效、经济地使用药物是合理用药的内涵, 也是临床药师深入临床的重要内容。在有医师、护士和药师组成的医疗团队中, 药师参与的主要目的是保证患者的合理用药, 积极做好患者用药教育,使患者能最大程度的得到更快、更好的救治。