王 艳 王其莉 盛丽先

浙江省中医院 浙江 杭州 310006

盛丽先系浙江中医药大学教授，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研工作50年，对小儿病的中医诊治积累了丰富的经验，尤擅长于中医药治疗小儿频复发肾病综合征。笔者有幸师从盛丽先教授，受益良多。兹将老师治疗儿童频复发肾病综合征的经验介绍于下，以飨读者。

1 病因病机

盛师认为儿童频复发肾病综合征中医的病理特点为本虚标实。正虚为本，主要是肺、脾、肾三脏不同程度的虚损；邪实为标，主要是外感、水湿、湿热、瘀血等病理产物。肺虚易感邪，脾虚易湿困，肾虚易水泛，日久化热致瘀，此谓因虚致实；反过来邪实又进步耗伤脏腑正气，此谓因实致虚。故本病临床常表现出虚实错杂、寒热夹杂、病情反复、迁延难愈的特点。

1.1 患儿肺常不足：频复发肾病综合征患儿长期、反复使用激素或（和）免疫抑制剂后，易使肺气耗散，卫外功能失常，从而招致外邪侵袭，故肾病患儿常易患呼吸道感染；而呼吸道感染又常是导致肾病患儿频复发的一大重要原因，两者相互影响。若肺之宣发肃降功能失常，无以通调三焦，无力布散气血津液，则脾转输来的津液和水谷精微将不得行其常道，清浊不分，径走膀胱，导致蛋白尿。

1.2 患儿脾常不足：若脾气虚衰，或被湿浊所困，则中枢运化转输功能失常，致脾不升清，浊气不得下降，清浊不分，杂陈而下，故出现水肿、蛋白尿。历代医家在小儿肾病的治疗中，都非常强调中土脾胃。脾运化失职是小儿肾病频复发的重要原因。小儿在足量激素使用时常表现为脾胃功能亢进，好食易饥。但事实上，小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，食入过多则积滞内停，易化生内湿，且肾病日久湿邪留恋，又易困阻脾胃，脾喜燥恶湿，一旦为湿所困，运化不力，则会出现清浊不分，湿浊中阻之证。湿浊之邪混杂食积内停，最终成痰食、湿热、乃至湿毒之标实，脾虚运化不行为本虚，虚实夹杂而致肾病频复发。

1.3 患儿肾气失固：肾失开阖造成精微不能封藏而下泄膀胱出现蛋白尿。“肾主蛰藏，封藏之本，精之处也”，后天之精主要来源于脾胃化生的水谷精微，并通过肾中阳气的固摄作用而封藏于肾，故肾病患儿脾虚、精微化生不足，本身就是肾中精气匮乏的原因之一。其二，使用激素疗效明显的患儿，从中医理解是动用了肾所封藏的精气，随着激素的大剂量运用，肾中之精气不断减少，精气少了，阳气少了，生气的来源少了，支撑生命的物质逐渐匮乏。表面上肾病综合征客观指标恢复，实际上肾精的减少是日后肾病频复发的潜在因素。

综上，盛师认为儿童肾病综合征的频复发与肺卫不固，治节失司；脾运不健，升降失司；肾失开阖，封藏失司有关，但五脏之中关键在于脾，责之于脾失运化、转输；六淫病邪在于湿，责之于水湿、湿热。

2 治法方药

2.1 从脾治肾为基本治法：鉴于上述儿童频复发肾病综合征病机主要在于中土脾，故盛师临床从治脾入手。肾主蛰藏，必藉土封，从脾治肾不仅使后天化生的水谷精微能源源补充肾所藏的先天之精，且脾土健旺能制水伏火。水得土制即可停蓄，火得土伏即可久存。肾为水火之宅，土旺则水火安宅，真阴真阳得以潜藏。阴阳相互资生，相互制约，才能不断发挥其“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”的生理职能。

2.2 以固元汤为基本方药：盛师总结前人经验并经过20余年临床实践，创立验方“固元汤”来治疗儿童频复发肾病综合征，疗效良好。该验方化裁于李东垣的从脾治肾之升阳益胃汤和董宿补土伏火之封髓丹。由黄芪、太子参、白术、茯苓、防风、甘草、黄柏、砂仁、玉米须9味药物组成。全方健脾升清降浊，补土伏火制水，使五脏六腑之精气纳归于肾，水火相济，肾中精气固摄有度不致外泄。全方充分体现了从脾治肾的治疗原则，临床有效减少儿童肾病综合征的频复发。

2.3 加减化裁：盛师以固元汤为基本方，通过辨证灵活加减运用，在临床上执简驭繁，疗效较为显著。脾肾气（阳）虚证去黄柏、砂仁，加附子、干姜、桂枝，并可加大黄芪量至15～30g；阳虚水肿甚者，桂枝、附子可用至10g，并酌加五皮饮；肝肾阴虚证去防风、黄芪、太子参、白术，加六味地黄汤，或去防风、黄芪、白术，加生地、天冬；肺脾两虚证可加大黄芪、太子参用量，酌加山药、薏苡仁；肾精亏损证，酌加山萸肉、枸杞子、山药、菟丝子、五味子，甚者加补骨脂、葫芦巴；湿热内阻证，轻则合三仁汤、二陈平胃散加减，重则合甘露饮加减；营卫失和者，治以柴胡桂枝汤加减。盛师在临床中亦常通过辨证选用单味中药治疗蛋白尿，临床每每获效。常选用祛风药如苏叶、防风、蜂房、蝉衣、葛根、羌活、独活；益气健脾药如黄芪、太子参、米仁、白术、山药；固肾摄精药如金樱子、芡实、桑螵蛸、海螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎、五味子、乌梅炭；淡渗利湿药如玉米须、薏苡根、泽泻、淡竹叶、茯苓。

3 验案举隅

管某，男，5岁3个月。2016年2月4日初诊。主诉：反复蛋白尿近2年。患儿约2年前因“浮肿、少尿”就诊于当地医院，诊断为“肾病综合征”，予口服足量激素治疗，约10天左右尿蛋白转阴，后激素逐渐减量，共服用激素9个月左右，于2015年1月停用。2015年4月因感冒出现尿蛋白+++，又重新使用足量激素治疗后尿蛋白转阴。此后在激素减量过程中又于5月、11月、次年1月因感冒均出现复发，又相应调整激素用量后尿蛋白阴性。西医诊断为肾病综合征频复发。家长担心不已，经病友介绍来盛师处就诊。刻诊：患儿胃纳一般，易汗出，大便干，2～3日一解，咽红，尿蛋白阴性，舌质淡红、苔薄，脉细。此时口服美卓乐24mg，每日1次，测体重18kg。治宜健脾固肾，养血通便。处方：生黄芪、太子参、炒白术、茯苓、当归、肉苁蓉、川石斛各10g，生甘草、防风、黄柏、炒枳壳各6g，砂仁（后下）3g，玉米须、白茅根各30g。共14剂，1天1剂，分2次水煎服。2月18日二诊：患儿胃纳增，汗出少，大便转润，2日1次，尿蛋白阴性，舌质淡红、苔薄，脉细。治宜健脾固肾，调和营卫。处方：生黄芪、太子参、炒白术、茯苓各10g，玉米须30g，生甘草、防风、黄柏、柴胡、黄芩、姜半夏各6g，砂仁（后下）、桂枝各3g。共14剂，1天1剂，分2次水煎服。后定期1月来门诊复诊，激素按时减量，患儿尿蛋白持续阴性，纳便可，均以用固元汤加减治疗。2017年4月6日就诊：患儿发热2天，体温38℃左右，无鼻塞、流涕，无咳嗽，尿量可，胃纳一般，大便1日未解，咽红而肿，尿蛋白+，舌质淡红、苔中腻，脉细滑数。此时口服美卓乐4mg，隔日1次。治宜扶正袪邪，调和营卫。处方：柴胡、黄芩、姜半夏、甘草、荆芥、防风、射干、淡豆豉、蝉衣各6g，浙贝、淡竹叶各10g，玉米须30g。共7剂，1天1剂，分2次水煎服。患儿服药2天后热退，复查尿蛋白阴性，故激素未调整剂量。患儿后续继以固元汤加减治疗，于2017年10月停用美卓乐。后又予固元汤加减继续巩固3月，于2018年1月停用中药。随访至今，肾病未再复发，加用中药治疗以来仅感冒1次，且未因感冒而诱发肾病。

按：此患儿在停用激素的8个月间肾病共复发3次，属典型的肾病综合征频复发。分析该患儿病机特点为患病日久，久用激素后脾肾气虚，营卫失和，致反复蛋白尿和呼吸道感染。而盛师验方固元汤从脾入手健脾升清，补土伏火，正好符合这一病机特点，故该患儿加用中药治疗后疗效显著。