许润春，贺亚男，朱志，何仲清，俸世洪，胡昌江

随着社会的发展，人们的生活和工作环境日益多样化，对于健康的维护和疾病的防治也更加复杂化，传统中医药通过辨证论治体系既可针对急性、单纯性疾病处以单方、小方快速治疗，也可施以复法、大方给予全面调治，充分体现出了精准医疗的独特优势。本文主要通过整理分析中药方剂的大小、剂型的变化和特点，试论膏滋剂与中药“大方、复法”的天作之合。

1 中药方剂（处方）的“大小”

1.1 方剂从“小”到“大”的变化

《素问·至真要大论》载：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”古人把小于9味中药组成的方剂归属于中小方范畴，大于13味药组成的方剂则归属于大方范畴。《伤寒论》中汤剂的平均药味数为5味，少于5味的占50%，药味数在10～15味之间的仅为2%，没有大于15味的汤剂；有的甚至单味药成方，均组方严谨，配伍精当，简便灵验[1]。正如汪昂所云，“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。然品类太繁，功治必杂，能无宜于此，而无宜与彼者乎？”而欲使经方真正地发挥疗效，必须规范、正确地辨证论治。现代《处方管理办法》规定，每张中药处方最好不超过16味中药饮片[2]。然而，也有学者认为，大剂量汤剂虽然功专力宏，但是运用也不能发生偏颇，医家若非才高识精，多不敢擅自应用。古代疾病谱相对较为简单，可使用的药物种类有限，所以方剂多是功专力宏之类；宋代始疾病趋于繁杂，可运用的药物品种大大增加，整方的药物数也日益增加，单味药物用量随之下降。打破了汉唐时期汤剂必用大剂量的用药方式，开创了小剂量汤剂的先河[3]。观历代方剂，有的药味繁杂，有的精简，临床应用如何选择难免令人困惑。实际上两者各有优劣、不可偏废，仝小林等著名医家就此提出了精方与围方的观点：精方指药少而精，药专力宏，一般4～5味，甚至仅一、两味药组成；围方则指药多而繁，药广力缓的方剂，一般二、三十味，甚至四、五十味，多种药物组合，功效全面，有围攻、包围之意。二者各有特点，在不同病证及疾病不同阶段各尽所能。唐代以后方剂及现代时方，多以围方为主[4]。

1.2 “大方”的现实意义

精方不等于经方，围方亦非时方。如薯蓣丸(21味)、鳖甲煎丸(23味)就属于经方中的围方，是大方、复法的历史印证，而时方当归补血汤(2味)则属于精方范畴。只是，《伤寒论》所载经方多数药简力宏，多属于精方，而后世多数处方药味较多且份量偏轻，多属围方范畴，不应将精方、经方与围方、时方概念相混淆[5]。张琪提出：危重症候、疑难杂病等需用大方、复法，病势轻微的可用经方、小方。大方、复法能适应复杂证候、多种并发症或疑难杂证的需要，达到快速治愈或好转的目的，除少数医生为了蝇头小利，杂乱无章的处方外，大方、复法具有符合时代特征的合理性和必然性[6]。裘老对大方、复法有独特的见解：“兼备法并不是一个杂凑的方法，其处方既寓有巧思，而配伍又极其精密，这是中医处方学上一个造诣很深的境界”[7]。现代社会，心脑血管、内分泌、免疫系统疾病以及肿瘤等已成为危害人类健康的重大威胁，它们大都由多因素致病，缓慢积累形成，因而传统的单一致病因素对应的疗法已很难奏效，必然使复法大方越来越受到重视，如当代名老中医大师岳美中、裘沛然、施今墨、周仲瑛等均非常重视复法大方在治疗疑难病证中的作用[8-9]。

2 中药剂型的发展及其特点

2.1 中药制剂的发展变化

药物剂型及给药途径直接影响其临床疗效，同一药物不同给药途径可能产生不同疗效，或相同的剂型所用的制备工艺或辅料不同，其疗效和安全性都会有明显的差异。影响剂型的因素较为复杂，涉及物理化学、药物化学、药剂学、药代动力学、生物药剂学等学科[10]。我国早在《黄帝内经》中对膏、丹、丸、散、汤、酒等剂型的用法、制法及其适应证均有记载。张仲景在《伤寒论》中又补充完善了煎剂、浸膏剂、浸剂、酒剂、糖浆剂、软膏剂、栓剂、熏洗剂等剂型，为中药药剂学的发展奠定了良好的基础。李时珍《本草纲目》收载的40多种剂型与现代制剂理论相符。现代又出现了片剂、胶囊、滴丸剂、注射剂等新的剂型[11]。

随着社会的发展、人们用药习惯的改变及现代制剂技术的发展，中药从以粗大黑为特点的传统膏、丹、丸、散等第一代制剂，发展到以片剂、胶囊为代表的第二代制剂，再到靶向给药系统、缓控释制剂等，新剂型的出现不仅克服了很多医疗问题，也提高了患者顺应性，促进了人类健康事业的发展[12]。中成药具有便于携带、贮藏、服用等优点，深受医生和患者青睐。然而，辩证论治是中医的精髓和特点，中成药的组方和剂量却是固定不变的，使其治疗疾病的范围受到限制，针对性比较单一， 在临床上治疗各种复杂的病症时，必然存在着明显的缺点[13]。

2.2 中药制剂工业化生产对药物临床疗效的影响

中药的剂型选择应根据药物性质、处方剂量、临床需要、用药对象、药物毒性大小及生产条件等多方面综合考虑[14]。但由于市场、政策法规等多因素的影响，目前中药新药研发的剂型选择主要集中在胶囊和片剂，而获得新药批准的品种，也是以胶囊和片剂为主，可能是由于这两种剂型在加工工艺、质量控制方面技术较为成熟，更能符合中药新药注册的具体要求[15]。显而易见，中药复方是以中药药性理论为基础，遵循“君臣佐使”“药物七情”及“升降浮沉”等规律配伍而成。中药复方针对病或证的多个病理环节或靶点发挥治疗作用，达到整体调节的目的，是一种多变量、多因素、多层次、多效应的复杂网络体系[16]。倘若为了制剂而制剂，为了新药而新药，势必会影响中药的临床疗效。例如滴丸剂，因其载药量小，必须通过各种工艺技术尽量除去尽可能多的“杂质”以满足制剂成型的需要，这些为了降低干膏得率的提取纯化工艺必然会导致大量活性物质损失，最终势必影响药物的临床疗效[17]。

3 膏滋剂与中药“大方、复法”的天作之合

3.1 大方、复法在现代疾病防治中的必要性

从古至今都有不少医家非常反对滥用大方，特别反对那种忽视辨证论治、单纯堆砌药物的做法，提倡以药专力宏的小方、经方治病，致使大方、复法在临床上颇受冷落。但值得注意的是，随着现代生活环境和习惯的改变、饮食结构的变化、社会形态的多样化等，慢性、复杂性疑难病症日益增多；耐药性逐渐产生；很多野生中药资源濒临灭绝或产量明显减少；人工养殖使得中药材质量下降，药效减弱；中药材的产地加工、炮制愈发简化或混乱，很多具有独特疗效的炮制品消失；加上医生的临床诊疗水平不够精准等等，诸多因素决定了大方、复法在现代中医药临床应用中更加具有重要价值[18-20]。

以肿瘤为例，目前用于防治恶性肿瘤的中药处方组成药味数多集中在15～30味(占86.86%)[21]。中医认为，恶性肿瘤的发病机制受致病的内外因交加而成，涉及毒邪、痰痈、瘀血、气郁，耗损阴阳正气之根本[22]。尤其是中晚期患者常伴有发热、口渴、肿块、便秘、脉数等热邪兼证，除了通过辨证论治施以针对病因病机的药物外，尚需清热解毒类中药控制和消除肿瘤及其周围的炎症、水肿以及补虚类中药扶正祛邪、延缓病情；中医学还认为，百病多由痰作祟，痰凝湿聚是肿瘤发病的病理之一，因此也常用化痰止咳类中药配以利水渗湿药[23]。如石云对25所医院的中药饮片处方药味数和剂量开展调研发现，单张处方药味数在10味以下的约为3.5%，占比最少；16～19味的接近40%，比重最大，超过20味的达到23%。随着妇科乳腺疾病、肿瘤和其他难治性、复杂性疾病发病率上升，妇科门诊遣方用药趋于复杂，平均药味数出现增长趋势[24]。可见，通过多靶点、多层次、多环节的药物群对肿瘤形成围攻之势，有利于发挥中医药整体观防治疾病的独特优势。

3.2 临方制剂的优势特点

临方制剂是指医生根据患者个体的辨证施治需要和药物性能开具处方，提出调配的临方要求，经由调剂人员采用相关工艺为患者加工成不同剂型的制剂。临方炮制与临方制剂都是针对单个病人开展“量体裁衣”的个性化医疗服务的重要措施，也是精准医疗的重要体现之一[25-26]。中药临方制剂是中医临床用药的特色与优势，既符合中医辨证施治的内在需求，又能解决药厂无法批量生产的瓶颈问题，特别适合需长期服药或对口感及用药方式有特殊需求的患者[27]。长期以来，汤剂一直是中医临床使用最广泛、最主要的剂型，但汤剂味道苦涩难咽且不便制备、携带及储存等种种缺点也制约着其发展[28]。且很多患者认可中药具有良好的功效，但常因此类原因而放弃使用中药，这种“认可中医却又拒绝中药”的现象普遍存在。临方制剂的出现，在一定程度上可解决这样的问题。临方制剂的应用有着悠久的历史，早在晋代《刘涓子鬼遗方》就详细描述了黄连膏方的临方制剂过程[29]。除了汤剂，临方制剂较多采用的剂型主要还有丸剂、散剂以及膏滋剂等。大处方丸剂具备防治现代疾病的优势特点：处方大、药味多，作用靶点全面，可发挥多效性微调机制；作用缓和、持久而安全，适宜于慢性复杂性疾病防治和亚健康状态调理；配伍繁杂，诸药之间可协同增效、相须相使、制约减毒等，整体疗效理想[30]。当然，大丸剂也有不便吞服的缺点，尤其是小儿、老年人、虚弱病人等顺应性欠佳。

3.3 膏滋剂的独特优势

膏剂是历史悠久的传统中药剂型之一，有内服和外敷两种。内服膏剂现存最早的记载是《金匮要略》中的大乌头膏、猪膏发煎。内服膏剂又称膏滋，《中国药典》2015年版煎膏剂收录为：饮片用水煎煮，取煎煮液浓缩，加炼蜜或糖（或转化糖）制成的半流体制剂[31]。膏滋广泛应用于内、外、妇、儿等各科及亚健康养生保健中。膏滋的优点在于体积小，载药量高，口感甜润，便于服用，且一人一方，特色鲜明，疗效肯定，多适用于复杂难治性疾病防治、慢性病恢复期调理和虚症患者及亚健康状态调理、抗衰老、增强体质等。近几十年，随着社会经济的发展，人们健康保健意识不断增强，具有养生保健功能的膏方越来越受到民众推崇[32]。

3.4 膏滋剂与“大方、复法”实乃妙配的天作之合

膏滋是在大型复方汤剂的基础上，经浓煎后掺入适宜辅料而制成的一种稠厚状半流质或冻状剂型。一般由二三十味甚至更多的中药组成，属大方、复方范畴，《秦伯未膏方集》中有“大抵每方平均以三十药为准”的记载。也有不少超过40味中药组成的膏方[33]，近年膏方组方中药味总数具有上升趋势[34]。可见，膏方因其具有载药量大、口感较好、服用方便等特点，是现代防治慢性、复杂、疑难疾病使用大方、复法顺应性最高的剂型之一，既克服了片剂、胶囊等其他制剂载药量低的问题，又可解决大丸剂不易吞服的问题，可谓“天作之合”。

4 小结与展望

冬季进补，在中国已有超过2000年的历史，是传统中医药文化的重要精髓之一。随着社会经济的发展，人们养生、保健意识越来越强，冬令进补市场越来越红火，膏方市场更是如火如荼、方兴未艾。与此同时，也存在一些亟待解决的问题：膏方的制备工艺目前大多主要依据制备人员个人实践经验而定，主观性强，缺乏统一客观的定量标准[35]，质量管控尚存在明显漏洞，导致膏方市场较为混乱，质量必然也是良莠不齐[36-38]。而质量控制是贯穿药物生产和研发的关键环节，直接决定着药物的临床疗效和安全性[39]，膏方今后的研究工作应对影响其疗效和质量的各个因素进行全面、系统的分析和研究，并进一步完善膏方制剂的有效质控指标及检验标准，建立科学合理、稳定可控的膏方质量标准。