侯春光

浙江省诸暨市中医医院 浙江 诸暨 311800

《伤寒论》113方，《金匮要略》262方，除去重复，共计252方。其中的桂枝汤历代推崇有加，为《伤寒论》第一方，“外可解肌和营卫，内可化气和阴阳”，清·柯琴则称之为“仲景群方之冠”。左季云先生《伤寒论类方汇参》中列桂枝类方共19首，而黄煌《中医十大类方》所列桂枝类方共25首，几近仲景方之十分之一，足见桂枝类方之分量。在临证学习应用经方的过程中，桂枝类方运用十分常见，现将本人应用桂枝类方验案3则，不揣简陋，粗作整理，与同道分享。

1 肢体挛急

蒋某某，女，64岁。诸暨市陶朱街道人。2017年9月25日初诊。患者自诉20多年前因妇科肿瘤手术，术前暴露躯体时感觉寒冷异常，手术顺利，术后经常感到肢体拘急疼痛，发作时，多以两侧少腹部肌肉突然挛急，或双小腿突然拘急，或背部肌肉突然挛急，或双手手指突发屈曲拘急，不能自控，短则数秒钟，长则半小时，然后能自行缓解，发作不可预测，痛苦万分不可名状。肢体挛急有时数日一发，有时一日多发，发无定处，以上述4处为多。曾赴多家医院诊治，未发现明显原因，被告知无对症药物可用，遂不思求诊，只能任其自然，忍受痛苦。前段时间经人推荐，言吾或能为其解除痛苦，遂来找余。诊见：形体偏胖，面色如常，查肢体无皮色异常情况及畸形，且活动自如，询之稍有畏风，汗出，大便日行一二次，质偏软，夜间有尿，夜眠欠佳，纳食无殊，舌质淡红、苔薄润，脉沉细。有高血压病史，服西药控制平稳。此因感寒日久，表邪未解，卫阳不固，久则阴阳两损、筋脉脏腑失养所致，拟投桂枝加附子汤合桂枝加龙骨牡蛎汤复阳固表安神。方药：桂枝、白芍、龙骨、牡蛎各15g，甘草8g，红枣25g，干姜、附子（先煎）各10g。7剂。水煎，先煎附子40分钟，再入余药同煎至半小时以上，煎取药汁300ml，分两次温服。忌生冷及滑腻之品。2017年10月5日复诊：患者自诉药后仅有小腿拘急一次，且历时短暂，自行缓解，感觉良好，询睡眠诸症均有改进。药见效，知方已对证，遂不更方，嘱再服10剂，以图全功。后随访，告愈。

按：《伤寒论》（20）云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目弦，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”左季云认为桂枝加附子汤“为制招补亡阳，散寒止汗，并御虚阳之温方也”[1]，而桂枝加龙骨牡蛎汤适于“阴阳两虚失精证治”[2]，本案起于术时感寒失血，久未适治，表邪未解，卫阳不固，渐至阴阳两虚，筋脉脏腑失养，故以桂枝加附子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合而治之，廿年痼疾，旬日顿失，疗效神速。

2 黄汗

黄某某，女，62岁。诸暨市牌头镇泉畈村人。2017年9月7日初诊。患者自谓体质强壮，食欲较好，饭量大，二三十岁时气力过人，能挑起300多斤的重担。自诉近2个月来，劳作或活动后出汗明显，汗珠粒粒冒出后不易流下，汗色黄，似柏汁，不能穿白色内衣裤，如穿一天即换洗内衣裤，晒干后则所染黄色汗渍显见，斑如豹纹，内心甚为痛苦和烦恼，咨询多位医生觉无良策、良方，遂向中医求治。诊见：面色红润，腰脊酸痛，时有胃脘隐痛，偶有作酸，无发热，察身无肿胀，舌质淡红、苔薄润，脉滑。黄汗因水寒郁遏，营卫不通，郁而化热，水热互结交蒸郁于肌腠所致，治当调和营卫，益气除湿，兼泄郁热，拟以桂枝加黄芪汤合小陷胸汤加味治之。方药：葛根60g，黄芪20g，瓜蒌皮15g，桂枝、赤芍各12g，红枣25g，甘草8g，干姜、黄连各6g，姜半夏10g。7剂。嘱上方水煎，上下午各温服200ml。2017年10月19日，患者携孙求诊时告知服药二三天后即显效，服完7剂，竟痊愈，后未再发。

按：仲景在《金匮要略》“水气病脉证并治”篇（28）讲到了黄汗的成因：“问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣色正黄如蘖汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。”“水气病脉证并治”篇（29）云：“若身重，汗出已辄轻者，久久必身（），（）即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼痛，烦躁，小便不利，经为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”本案用桂枝加黄芪汤调和营卫，宣畅阳气；以小陷胸汤兼顾中焦，以治“正在心下，按之则痛”之证；加葛根又含桂枝加葛根汤意，以增强濡养经脉、宣通经脉之气的功效。三方合而治之，竟获效桴鼓。

3 心背悸动

傅某某，女，81岁。诸暨市安华镇安华村人。2018年8月14日初诊。由家人陪同前来。患者头发银白，面色红润，步履稳健。自诉近1年不已，曾经赴多家医院诊治，诊为“冠心病”，予扩冠、通络、宁心诸药，久服不愈。因年事已高，进城诊治不便，近日闻镇卫生院有中医坐诊，遂求一治。诊见：心悸1年，心悸不已，尤其以夜间为甚，自觉心悸时旁人也会有感觉，心悸应衣而动，时天热，胸前跳动状衬衣外明显可见，伴腰背疼痛，以左侧为著。夜眠欠安，舌质偏红、苔薄腻，脉弦滑。此因年高阳气渐衰，心气不足，心肾失交，气化失常，经脉失养所致，治当温阳化气、交通心肾、通络化气，方拟投苓桂术甘汤、交泰丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加葛根汤。处方：葛根60g，茯苓30g，桂枝、肉桂各5g，赤芍、龙骨、牡蛎、白术各10g，甘草20g，黄连3g。7剂。水煎，每剂煎取300ml，分2次温服。2018年8月21日二诊，诉心悸及胸前跳动已安，腰背部疼痛较前为轻，睡眠亦已改善，惟夜间背部肌肉不时跳动。拟加黄芪、防己以增通阳利水之力。丈夫在旁建议增一味徐长卿以通络止痛，余觉无妨大方，便酌加。葛根75g，茯苓、黄芪各30g，桂枝、肉桂各5g，甘草20g，黄连3g，赤芍、龙骨、牡蛎、白术、防己、徐长卿各10g。7剂。煎服法同前。2018年8月28日三诊，诉心悸、腰背部疼痛、背部肌肉夜间跳动皆瘥，睡眠安好，图巩固，再求二诊方7剂。

按：本案一诊用苓桂术甘汤、交泰丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加葛根汤合治，重用甘草以补心气、葛根疏利经气，取效明显。《伤寒论》（67）“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”案中似有“气上冲胸”之表现，一诊谋以苓桂术甘汤治水气内停，二诊心悸渐安，但胸前悸动转至背部悸动，可见“水气”未被擒获，遂思及《金匮要略》“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”分析一二诊临证所见，是证尚有“水气”致病无疑，故加黄芪、防己以完善治疗，以增强益气通阳，化气利水之效，药后一矢中的，而获全功。

4 体会

桂枝类方的应用，首先必须熟读经典，反复研读，常学常新，不可懈怠。桂枝类方在《伤寒论》《金匮要略》两书中都有，有的是同一张方，而应用于不同的病证，需要前后参照、串读，才能更好地理解方义，潜记于心，渐有尺度。桂枝类方的应用，在理解条文的基础上应该重点把握各方的方证特点，了然于心，临证才能跃然纸上。仲景的每一条条文和方证总结，都源自临床，对这一点，要心怀诚意，不置怀疑，这样也会习惯于依靠仲景，从仲景的经验中去获得新知、去破解临床问题和难题。桂枝类方的应用，在临床实践中使用频率颇高，疗效确切，在获得新的临床体验时，应该不断加以总结、整理、交流，同时，提升认识和辨治能力，以便从更好、更全面的角度去继承和发扬中医药优势。