李朝晖,韦 博#,梁前垒,李 畅

(吉林大学中日联谊医院 1.神经外科;2.特需病房,吉林 长春130033)

腺垂体功能减退(hypopituitorism)可继发于鞍区肿瘤术后、创伤性脑损伤、自发性蛛网膜下腔出血、缺血缺氧性疾病等，由于其临床症状缺乏特异性，临床上易被忽视。加之腺垂体功能减退的诊断较为复杂，部分相关的检测方法和确诊阈值目前尚无统一的标准，导致临床容易漏诊或误诊[1-3]。为提高对腺垂体功能减退的认识，提高其临床正确诊断率，本文对腺垂体功能减退诊断的研究进展进行综述。

垂体各个内分泌轴激素的分泌各有其独自的特点，腺垂体功能的评估需对各个内分泌轴的功能进行全面的分析。腺垂体功能减退的诊断主要依据激素的基础水平测定和相应的激素激发试验[4-6]。腺垂体各个内分泌轴功能减退的诊断分述如下。

1 腺垂体-肾上腺皮质轴功能减退的诊断

生理情况下，腺垂体-肾上腺皮质轴的分泌呈明显的昼夜节律，血皮质醇的水平在晨8:00前后达到最高峰，在0点前后降到最低。目前，腺垂体-肾上腺皮质轴功能评价公认的标准为：晨8:00血皮质醇<3 μg/dl(83 nmol/L)，ACTH降低或正常可直接判定为ACTH缺乏。晨8:00血皮质醇>18 μg/dl(500 nmol/L)可排除ACTH缺乏。晨8:00血皮质醇在3 μg/dl-18 μg/dl之间，根据临床症状怀疑存在腺垂体肾上腺皮质轴功能减退时，需要进一步进行激发试验[6-8]。

国际上一致认为，胰岛素耐受试验(ITT)是诊断腺垂体-肾上腺皮质轴功能减退的金标准。ITT的方法：普通胰岛素0.1-0.15 IU/kg静脉注射，分别于注射后15、30、45、60和90 min采血，检测血糖和皮质醇水平。血糖降至2.2 mmol/L或基础血糖的一半以下判定为低血糖诱发成功，血皮质醇峰值<18 μg/dl(500 nmol/L)可诊断为腺垂体-肾上腺皮质功能减退。ITT具有一定的风险，可引起大汗、肌颤、疲乏等不良反应，需在严格监护下进行。老年患者、有心脏疾病、脑血管疾病和癫痫病史的患者为禁忌[2-4]。目前国际上广泛使用ACTH(人工合成的24肽ACTH)激发试验来诊断腺垂体-肾上腺皮质轴功能减退，该试验的原理为：长期ACTH缺乏导致肾上腺皮质萎缩和ACTH受体水平下降，即使受到一次性的ACTH刺激，肾上腺皮质的分泌功能也不能立即恢复。标准的ACTH兴奋试验方法为：250 μg ACTH(Synacthen或Cortrosyn)静脉注射，分别于注射后即刻、注射后30 min和60 min采血，测定血皮质醇水平，皮质醇峰值<18μg/dl(500 nmol/L)提示腺垂体-肾上腺皮质功能减退。在临床应用中发现，250 μg的 ACTH对肾上腺皮质的激发作用太强，部分存在ACTH缺乏的患者皮质醇的分泌也能够被激发，有一定的假阴性率。有研究提出给予低剂量的ACTH(1 μg)能够降低假阴性率，比标准剂量的ACTH在诊断腺垂体-肾上腺皮质功能减退上更准确[3,4,9]。

胰高血糖素激发试验(GST)也被广泛应用于垂体-肾上腺皮质轴功能减退的诊断，1 mg胰高血糖素皮下注射，90、120、150、180、210、240 min后检测血清皮质醇水平，皮质醇峰值<277 nmol/L可诊断为腺垂体-肾上腺皮质功能减退。有研究发现，胰高血糖素激发试验和ITT及ACTH激发试验诊断腺垂体-肾上腺皮质轴功能减退有较高的一致性。促肾上腺激素释放激素(CRH)激发试验给予100 μg CRH刺激ACTH分泌，其诊断价值并不优于晨血皮质醇水平的测定，因此，其在诊断腺垂体-肾上腺皮质轴功能减退中的价值有限[3,4]。美替拉酮(MET)通过抑制肾上腺11β-羟化酶从而抑制11-脱氧皮质醇转化为皮质醇。美替拉酮激发试验诊断腺垂体-肾上腺皮质轴功能减退的敏感性和准确性和ITT相当，但有引起肾上腺皮质危象的风险，且国内目前没有美替拉酮制剂供应，因此临床应用受限[9,10]。

2 腺垂体-甲状腺轴功能减退的诊断

腺垂体-甲状腺轴功能减退的诊断标准比较明确，诊断标准为：血清游离甲状腺素(FT4)水平低于正常参考范围，TSH水平下降或正常。TSH激发试验并不能额外增加腺垂体-甲状腺轴功能减退诊断的敏感性和准确性，因此一致认为没有必要进行TSH激发试验[2-5]。

3 腺垂体-性腺轴功能减退的诊断

腺垂体-性腺轴功能减退的诊断主要依据临床表现和性腺相关激素的基础水平检测。成年男性性欲减退、性功能障碍，非绝经期女性出现月经稀少或闭经，应进行性腺激素水平的检测。在诊断腺垂体-性腺轴功能减退之前，首先需检测血清泌乳素水平，因为泌乳素水平升高会引起相似的临床症状。非绝经期女性月经周期规律可排除腺垂体-性腺功能减退，如果出现月经稀少或闭经，雌二醇水平降低(<100 pmol/L)，黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)水平降低或正常，可诊断为腺垂体-性腺轴功能减退。绝经期女性LH和FSH低于正常参考范围即可诊断为腺垂体-性腺轴功能减退。成年男性晨8:00-10:00睾酮水平低于正常参考范围，LH和FSH水平降低或正常，可诊断为腺垂体-性腺轴功能减退。促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验对腺垂体-性腺轴功能减退的诊断意义不大，临床很少应用[11-13]。

4 腺垂体-生长激素轴功能减退的诊断

正常情况下，生长激素(GH)呈脉冲式分泌，大部分是在夜间睡眠时分泌，在午夜12:00时其分泌达高峰。GH的基础值很低，不能依据血清基础GH值来诊断腺垂体-生长激素轴功能减退。血清胰岛素样生长因子(IGF-1)为GH刺激肝脏分泌而成，IGF-1在血液中的浓度相对稳定，受昼夜节律的影响不大，因此，血清IGF-1水平的测定对GHD的诊断具有一定的参考价值。有3种或者3种以上垂体激素缺乏症以及IGF-1低于正常参考值范围的患者患有生长激素分泌不足的概率高达97%，因此，IGF-1水平低于正常参考范围且合并其他3种垂体激素缺乏可诊断为生长激素轴功能减退，无需进一步行GH激发试验。IFG-1低于正常参考范围，并且没有肝脏和分解代谢方面的疾病，可诊断为腺垂体-生长激素轴功能减退。但IGF-1水平正常不能除外腺垂体-生长激素轴功能减退的诊断，需要进一步行GH激发试验[2-4,13-15]。

GH激发试验是通过药物促使GH分泌增加，以观察血中GH动态变化，从而了解垂体合成和分泌GH的能力。激发试验药物有胰岛素、可乐定、精氨酸、生长激素释放激素(GHRH)等。ITT是诊断腺垂体-生长激素轴功能减退的金标准，血糖降至2.2 mmol/L或基础血糖的一半以下为低血糖诱发成功，GH峰值<3 μg/L可确诊为腺垂体-生长激素轴功能减退。生长激素释放激素+精氨酸激发试验(GHRH+arginine test)诊断腺垂体-生长激素轴功能减退的准确性与ITT相当，而且操作简便，副作用小。方法为静脉推注1 μg/kg GHRH，30 g精氨酸半小时内静脉滴注，分别于30、60、90和120 min后采血测量GH值。生长激素释放激素+精氨酸激发试验对GH的刺激作用与体质量指数(body mass index，BMI)相关。因此，生长激素释放激素+精氨酸激发试验诊断腺垂体-生长激素轴功能减退的阈值与BMI相关：BMI<25 kg/m2，GH峰值<11.5 μg/L；BMI在25-30 kg/m2之间，GH峰值<8.0 μg/L；BMI>30 kg/m2，GH峰值<4.1 μg/L[14-17]。

生长激素释放激素+生长激素释放肽(GHRH+GH releasing peptide-6，GHRH+GHRP-6)联合激发试验诊断腺垂体-生长激素轴功能减退的准确性和特异性与ITT相当。方法为：隔夜空腹，1 μg/kg GHRH和1 μg/kg GHRP-6分别静脉注射，测0、15、30、45、60、90和120 min血清GH值。GHRH+GHRP-6联合激发试验诊断腺垂体-生长激素轴功能减退的阈值也与BMI相关：BMI<35 kg/m2，GH峰值<15 μg/L；BMI>35 kg/m2，GH峰值<5 μg/L。GHRH+GHRP-6联合激发试验的缺点为试剂价格昂贵，且临床上较难获取。GHRH和GHRP-6联合对GH释放的激发作用较强，存在一定的假阴性率。胰高血糖素激发试验在诊断腺垂体-生长激素轴功能减退中也广泛应用。方法为：隔夜空腹，肌肉注射1 mg胰高血糖素，测0、30、60、90、120、150、180、210和240 min血清GH值。GH峰值<3 μg/L可诊断为腺垂体-生长激素轴功能减退。该试验耐受性好，安全，不受BMI的影响，但持续时间较长，又引起迟发低血糖的风险[18,19]。

5 小结

腺垂体功能减退的诊治在临床上逐渐引起重视，掌握正确的诊断方法对于开展合理的治疗非常关键。腺垂体甲状腺轴和性腺轴功能减退的诊断主要依据临床表现和基础激素水平。腺垂体肾上腺皮质轴和生长激素轴的诊断需结合基础激素水平和激发试验。ITT是诊断腺垂体肾上腺皮质轴和生长激素轴功能减退的金标准。ACTH激发试验和胰高血糖素激发试验在腺垂体肾上腺皮质轴功能减退的诊断中有重要价值，GHRH+arginine和GHRH+GHRP-6在诊断腺垂体生长激素轴功能减退中发挥重要作用。腺垂体功能减退的诊治需要神经内科、神经外科和内分泌科等多学科协作，使患者得到正确的诊断和合理的治疗。