吕篆 温伟君 何英祥

对结石性脓肾进行治疗时, 传统的治疗方式为直接实施肾切除术, 不过, 这种手术方法会严重影响患者身体健康,使体内的生理环境遭到严重的破坏, 在手术后通常需要较长的时间才能基本恢复, 且还会伴随诸多的并发症出现。本院泌尿外科于2012年6月～2018年6月收治了46例结石性脓肾患者, 通过微创腔镜技术的应用, 取得了较好的临床治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月～2018年6月本院收治的46例结石性脓肾患者作为研究对象。其中男29例, 女17例；年龄26～68岁, 平均年龄(49.5±6.2)岁；患病时间1～3年,平均患病时间(10.5±8.5)个月；病变部位：左侧25例, 右侧21例, 其中8例属于功能性孤肾；症状表现：钝痛症状46例, 发热15例；既往病史：有接受泌尿系结石开放手术史者5例, 有肾绞痛史者32例, 有血尿史者14例；基础疾病：伴有糖尿病史者23例, 伴贫血史11例；查体结果：全部患者的患侧肾区都有叩痛、压痛, 可触及腰部包块者28例。

1.2 方法 术前检测患者体温, 对于发热患者行尿常规检查以明确白细胞情况, 对于尿培养呈阳性患者, 根据药敏结果采用针对性的抗生素治疗。根据患者实际情况选择Ⅰ期微创手术(经皮肾镜取石术、经尿道输尿管镜取石术)、镜下逆行留置DJ管内引流手术或微创经皮肾穿刺造瘘引流手术。在此基础上, 取肾内引流液进行培养, 参照药敏结果, 实施适合的敏感抗生素治疗。术后1～2周, 观察患者症状表现,若患者全身中毒症状以及肾功能得到有效改善, 则实施Ⅱ期手术, 根据患者实际情况选择肾切除手术、Ⅱ期经尿道输尿管镜取石以及Ⅱ期微创经皮肾镜取石术、Ⅱ期经尿道输尿管镜取石术或Ⅱ期微创经皮肾镜取石术。

1.3 观察指标 观察46例结石性脓肾患者手术治疗情况及并发症发生情况。

2 结果

46例结石性脓肾患者中, 行Ⅰ期微创置管手术者40例,其中行经皮肾镜取石术者30例, 行经尿道输尿管镜取石术者10例；腔镜下逆行留置DJ管内引流者4例, 行微创经皮肾穿刺造瘘引流者2例。30例行经皮肾镜取石术患者中, 肾造瘘管引流量＜95 ml/d者5例, 连续引流2周后引流量稳定,行肾切除手术；行Ⅱ期经尿道输尿管镜取石以及Ⅱ期微创经皮肾镜取石术者14例；行Ⅱ期经尿道输尿管镜取石术者8例；行Ⅱ期微创经皮肾镜取石术者3例。

46例结石性脓肾患者经治疗后, Ⅰ期置管出现输尿管穿孔者1例, 无脓毒血症发生；Ⅰ期输尿管硬通道镜负压下碎石40例, 其中术后出现脓毒血症者2例。经皮肾镜治疗脓肾40例, 全部I期置入造瘘管、Ⅱ期碎石, 1例因功能性独肾于Ⅰ期置管手术后出现肾功能衰竭, 术后均无脓毒血症发生。

3 讨论

结石性脓肾多伴随上尿路结石梗阻, 而上尿路结石梗阻常导致尿液引流困难, 进而造成继发肾脏感染。感染发生后,由于患者的肾盂内积脓现象越来越严重, 进而增加了内部压力［1］, 当脓性物质逐渐渗透到肾实质内, 就会引起炎症反应。在这样的情况下, 肾血管受到炎症与压迫的双重刺激, 就会出现收缩现象, 导致肾功能进一步受损, 情况严重时可能出现感染性休克［2］。由此可见, 在对结石性脓肾进行早期诊断以及临床治疗的过程中, 防止肾功能损害以及败血症的发生具有重要的意义。如果患者确诊为该疾病, 应该进行早期引流、消除梗阻, 同时进行抗感染治疗。在治疗结石性脓肾方面,传统的治疗方式为肾切除术, 这种治疗方式会对患者的生理环境造成严重的破坏, 不仅并发症的发生率比较高, 致死率也相对较高。随着泌尿外科腔镜技术的不断发展, 尤其是经皮肾镜穿刺引流术的深入应用, 在很大程度上降低了结石性脓肾的并发症发生率, 致死率以及肾切除率也得到了显著降低。

对结石性脓肾进行治疗的过程中采用的腔内泌尿外科技术主要包括经尿道输尿管镜取石术和经皮肾取石术两种［3］。其中于经皮肾穿刺引流术属于基础性手术, 首先穿刺肾盂,对脓液进行引流, 等到患者病情稳定之后, 再实施Ⅱ期手术。这种手术方式与传统的治疗方式相比, 优势比较明显, 主要包括几方面。①在肾脏被游离炎症粘连的情况下, 尽早引流能够防止炎症扩散、减少机体创伤, 在整体上提升了手术的安全性。在本次研究中, 没有患者发生邻近器官损伤, 也没有感染性休克, 以及脓肿播散等相应的不良症状。②当肾脏的引流比较充分时, 肾内炎症可以及时消散。通过脓液培养,还可以指导抗生素合理应用。通过肾造瘘通道注入抗生素进行冲洗之后, 可取得良好的局部抗炎效果［4,5］。在本次研究的46例患者中, 15例患者出现了发热症状, 经过抗感染治疗3～5 d后, 患者的体温均基本恢复正常, 所有患者都没有出现感染性休克。③在造瘘管24 h之后, 根据引流量进行判断,可以明确患者肾功能的改善情况。在相关研究中指出, 经过肾造瘘术后3～7 d, 若肾造瘘管的24 h平均引流量＜100 ml,患者可能发生肾萎缩；在手术后2～4周, 若肾造屡管的引流尿量＜100 ml/d, 同时对侧肾功能正常, 可以行Ⅱ期切除术。

虽然结石梗阻性脓肾Ⅱ期手术具有较高的安全性, 但是,如果患者的患病时间病比较长, 将会需要较长的治疗时间,医疗费用也会比较多。相关临床研究指出［6,7］, 若肾内脓液比较稀薄, 且感染症状轻微、患者的全身情况均良好, 可以考虑实施Ⅰ期腔内手术取石, 效果比较理想。若患者的病情比较严重, 肾内的脓液比较粘稠, 在手术之前还伴有发热,检测指标中血白细胞指数较高, 且结石体积大或为功能性孤肾, 或具有开放手术史等, 在这样的情况下, 可以选择实施Ⅱ期手术。Ⅱ期手术术后常见的并发症有脓肾、慢性肾盂肾炎等, 经过穿刺造瘘以及内科治疗, 多数患者病情可以得到好转, 不过依然有少部分患者需要进行肾切除手术［8］。

综上所述, 在对结石性脓肾进行临床治疗中应用微创腔镜技术, 能够取得良好的治疗效果, 并发症发生率较低、手术后恢复效果较好, 且可以保留患者的肾脏, 不仅安全性较高, 疗效也比较显著, 值得在临床上推广应用。