刘虹伟 董飞 安丽

延髓梗死是缺血性脑卒中非常少见的类型,有报道显示其发病率≤2.5%,常见病因是椎动脉粥样硬化。可因咽部肌群的活动不协调、舌下神经迟缓性瘫痪表现为构音障碍、吞咽困难、咽反射减弱或消失等,直接影响患者的生活质量［1］。本院结合患者的情况将临床中广泛使用的直流电联合改良球囊扩张术治疗延髓梗死吞咽障碍患者,旨在提高患者的治疗效果。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1～10月本院收治的20例延髓梗死吞咽障碍患者作为研究对象,均符合1995年中华医学会第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准［2］,并全部经脑CT或磁共振成像(MRI)检查证实。

1.2 方法 对20例患者的临床资料进行回顾性分析,根据《中国脑血管病防治指南》的规范进行常规药物治疗,在康复训练中采用直流电联合改良球囊扩张术的治疗方案。本科采用荷兰Enraf-Nonius Myomed 632X吞咽障碍治疗仪,将正极固定在颈后大椎穴,负极固定在甲状软骨切迹上,调节电流强度为11～12 mA［3］,与球囊扩张术同时进行。选用14号双腔导尿管,经口腔将导尿管插入食管到达环咽肌下缘所处位置,首次由2 ml开始向导尿管内注入冰0.9%氯化钠溶液使球囊扩张,然后将导尿管慢慢往外拉,直到有卡住的感觉或拉不动时,表明球囊已通过环咽肌狭窄处,交替向外提拉及放松导尿管6～8次后,启动治疗仪,使电流在正负极之间流动,产生刺激导致咽部肌肉收缩时将导尿管缓慢往外拉出,一旦有滑过的感觉或拉出阻力锐减时,表明球囊已脱出环咽肌上缘,拉出导尿管即可。随训练次数的增加逐次向球囊内注入0.5～1.0 ml的冰0.9%氯化钠溶液,最终球囊扩张至8 ml,但将尿管拉出前均应先抽出部分0.9%氯化钠溶液,使球囊内仅保留2～3 ml,避免球囊过大造成咽部肌肉损伤［4］。平波治疗5 min,三角波治疗3 min,反复拉出球囊10次即可,1次/d,5次/周,共治疗3周。

1.3 观察指标及判定标准 ①采用SSA量表评定患者治疗前后的吞咽功能,分为3个部分：临床检查：包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射、自主咳嗽,总分为8～23分；第1阶段：让患者吞咽5 ml 水3次,观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况,总分为5～11分；第2阶段：如果第1阶段正常,则让患者吞咽60 ml水,观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等,总分为5～12分。该量表评分最低为18分,最高为 46分,分数越高说明吞咽功能越差［5］。②观察并比较两组治疗前后吞咽功能分级情况。电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)被认为是评定吞咽困难的金标准。患者取直立或坐位(倾斜45～90°),进食混有钡剂的不同粘稠度的食物或液体,同时进行侧位和前后位X线透视,观察会厌部吞咽动作。正常：VFSS完全正常；轻度：VFSS基本正常；中度：VFSS提示会厌上提功能减退或消失,会厌隐窝单侧或双侧可见钡剂残留；重度：除VFSS提示有残留征象外,可见钡剂经单侧或双侧主支气管进入肺内,旋转体位再次吞钡可见钡剂进入气道的方向。检查确定患者吞咽时是否出现口腔、会厌谷及梨状窝滞留、口咽期时长、发生误吸时间及量等情况［6］。③采用SF-36量表调查患者治疗前后的生活质量,该量表概括了生理、心理、社会及精神等多方面的健康概念,分为躯体健康总评(PCS)和精神健康总评(MCS),量表包含8个维度和1个健康变化,得分越高表示生活质量越高［7］。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

经过3周治疗,20例患者治疗后SSA评分(22.0±2.82)分 低于治疗前的(33.8±3.19)分,SF-36评分(121.2±11.0)分高于治疗前的(81.8±6.22)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。20例患者治疗前吞咽功能正常0例、轻度障碍3例、中度障碍12例、重度障碍5例,治疗后吞咽功能正常12例、轻度障碍8例、中度障碍0例、重度障碍0例；20例患者治疗后吞咽功能分级情况优于治疗前,差异具有统计学意义(Z=2.22,P=0.045＜0.05)。

3 讨论

脑血管意外后患者因为大脑皮质、皮质脊髓束、延髓及脑干等的损伤,吞咽食物时咽部肌肉启动延迟,舌的推动力减弱,舌骨和喉的功能减弱,环咽肌开放不全或者完全不开放,导致误吸和食物滞留,气道保护和吞咽过程失调。有文献报道,脑卒中后吞咽障碍发生率为51%［8］。延髓梗死患者可因疑核、迷走神经、舌咽神经受损,出现吞咽困难、同侧软腭、喉、会厌麻痹,声音嘶哑,同侧软腭低垂及咽反射消失,严重异常者食物因无法进入食道导致食物滞留在舌根、会厌谷及梨状窝等。如何有效、安全地治疗吞咽障碍成了医务工作者不能忽视的问题,直流电治疗的主要原理是利用电场的影响,使体内的离子浓度、细胞膜通透性、胆碱酯酶、pH值等均产生变化,改善局部的营养和代谢,调整神经系统功能等。在常规治疗的基础上加用直流电治疗主要是利用电流磁场的刺激,增强咽部肌肉力量,促进喉上抬,减少食物舌根与会厌谷及梨状窝的残留。改良球囊扩张术是通过注水球囊的直径变化反复刺激来改善咽部肌群的功能,诱发吞咽动作 ,训练吞咽动作的协调性及力量,临床中多用于环咽肌失弛缓症的患者。吞咽障碍的患者在临床治疗中多采用单一的球囊扩张术,存在疗程长、进展缓慢等情况,给患者带来了很大的经济压力和精神压力。在治疗的过程中,可借助直流电治疗仪清晰地观察出患者在做吞咽动作时咽肌反射情况,治疗效果远远超过了单一的直流电疗法或球囊扩张术。

本组研究结果显示,经过3周治疗,20例患者治疗后SSA评分(22.0±2.82)分低于治疗前的(33.8±3.19)分,SF-36评分(121.2±11.0)分高于治疗前的(81.8±6.22)分,差异具有统计学意义(P＜0.05)。20例患者治疗前吞咽功能正常0例、轻度障碍3例、中度障碍12例、重度障碍5例,治疗后吞咽功能正常12例、轻度障碍8例、中度障碍0例、重度障碍0例；20例患者治疗后吞咽功能分级情况优于治疗前,差异具有统计学意义(Z=2.22,P=0.045＜0.05)。

综上所述,对延髓梗死吞咽障碍患者进行正确的诊断评估,制定个体化治疗及康复方案,对于提高患者生存质量、减少并发症、降低病死率具有重要的价值。大量文献也表明及时、有效地进行康复与物理疗法介入能够促进患者吞咽功能的恢复,提高疗效。