孙朝阳 井 艳 闫德祺 李世锋 李中健

1)郑州大学第二附属医院心电图科，河南 郑州 450003 2)新疆医科大学第四临床医学院，新疆 乌鲁木齐 830011

心源性晕厥定义为心指数降低，血流受阻、血管扩张或急性血管夹层导致的心动过缓、心动过速或低血压引起的晕厥[1]，包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥，其中临床上最常见的是心律失常性晕厥。心源性晕厥为晕厥第2位常见原因，危险性最高、预后较差，有些可能为猝死先兆，研究表明，心源性晕厥患者病死率为无晕厥患者病死率的2倍[2-3]，因此，及时正确诊断对心源性晕厥的治疗及预后具有重要意义。但由于心源性晕厥症状发作时具有突发性和短暂性，多数患者在行常规心电图检查时无法及时捕捉到引起晕厥的心电图表现，而动态心电图检查能较长时间连续记录患者的心电变化，尤其是晕厥发生时的心电表现[4-6]，有助于确诊心源性晕厥。本文通过89例心源性晕厥患者的动态心电图进行回顾性分析，探讨动态心电图在心源性晕厥中的诊断价值。

1 资料与方法

1．1一般资料2015-03—2019-04郑州大学第二附属医院收治的晕厥患者89例，临床诊断为冠心病28例，高血压心脏病5例，急性脑梗死3例，扩张性心肌病7例，肥厚性心肌病8例，糖尿病15例，长Q-T间期综合征2例，Brugada综合征2例，晕厥待查而行动态心电图检查者19例。入选标准：均有1次或以上晕厥发作史，通过详细询问病史、体格检查、常规心电图、脑电图、超声心动图、CT、磁共振等检查，排除神经介导性晕厥、直立低血压晕厥等，临床上怀疑为心源性晕厥，其中男49例，女40例，年龄31～85(52.1±9.5)岁，病程4 d～7.5 a，平均(6.3±2.1)个月。

1．2研究方法使用美国DMS公司、深圳博英公司的动态心电图监测系统，连续记录24 h或 48 h心电图，嘱患者记录佩戴期间的不适症状、活动情况，若发生晕厥需记录发生和持续时间，采用电脑和人工回放分析记录结果。

2 结果

89例心源性晕厥患者的心电图表现为缓慢性心律失常共34例(38.20%)：显著窦性心动过缓伴窦房传导阻滞或窦性停搏13例(14.61%)，窦性停搏最长的1例达8.6s，期间无任何逸搏，形成短暂的全心停搏；二度Ⅱ型或三度房室阻滞11例(12.36%)，缓慢型心房颤动伴二度以上阻滞10例(11.24%)；快速性心律失常共37例(41.57%)：频发室性早搏13例(14.61%)，阵发性室上性心动过速15例(16.85%)，Q-T间期延长伴尖端扭转型室性心动过速(TdP)5例(5.62%)，多形性室性心动过速4例(4.49%)；其他心律失常18例(20.22%)：短Q-T间期3例(3.37%)，交替出现左束支及右束支阻滞4例(4.49%)；ST段抬高伴缺血型J波2例(2.25%)，1型Brugada综合征心电图改变2例(2.25%)，起搏器起搏功能不良2例(2.25%)，感知功能障碍2例(2.25%)，心电图正常或大致正常3例(3.37%)。

3 讨论

晕厥是指多种原因造成一过性全脑血液低灌注引起的短暂意识丧失，具有发生迅速、一过性、自限性并能完全恢复的特点[7-8]。依据病理生理特征可分为神经介导性晕厥、直立低血压晕厥和心源性晕厥。心律失常晕厥是最常见的心源性晕厥类型，病因包括：(1)缓慢型心律失常：病态窦房结综合征、房室阻滞等；(2)快速型心律失常：室性心动过速、室上型心动过速、快速型心房扑动等；(3)遗传性心律失常(离子通道疾病、Brugada综合征等)；(4)起搏器及植入性心律转复除颤器(ICD)功能障碍；(5)或药物所致心律失常作用等。 本研究对入选患者进行统计分析发现，缓慢性心律失常共34例，占38.20%，11例显著窦性心动过缓伴窦房传导阻滞或窦性停搏，7例经食管电生理检查窦房结恢复时间(SNRT)>2 s，诊断为病态窦房结综合征，安装了双腔起搏器；交替出现左束支及右束支阻滞出现症状或进展为三度房室阻滞时发生猝死机会较大，是起搏治疗的I类适应证[9]，起搏器治疗也适用于房室阻滞相关的晕厥，可有效预防三度或二度II型房室阻滞患者出现晕厥[10-15]。快速型心律失常患者共37例，占41.57%，快速型心律失常引起晕厥的原因主要是过快的心室率或持续时间过长的心动过速，使得心脏充盈不充分，造成心排出量减少，血压下降，从而引起脑供血不足导致晕厥，此类患者需考虑射频消融术或植入ICD治疗[7.16]。

遗传性心律失常已成为心源性晕厥、猝死的最重要病因之一，这是一种具有明显家族聚集性的遗传性疾病，如Brugada综合征、长Q-T间期综合征、短Q-T间期综合征、致心律失常性右室心肌病等，有学者提出了可以预测恶性心律失常的特殊心电现象如缺血性J波，T波电交替，Q-T间期延长、短Q-T间期等，本文动态心电图发现1型Brugada波2例，Q-T间期延长伴TdP 5例，短Q-T间期3例，缺血型J波2例，说明尖端扭转型室性心动过速导致的晕厥并不少见，本研究中起搏器起搏功能不良2例，占2.25%，经起搏器程控，系电池耗竭引起，及时更换了起搏器；感知功能过度2例，感知过度指起搏器感知不应感知的信号并抑制了本该发放的起搏脉冲，引起心室长时间停搏，因此感知过度较感知不良危害性更加显著，尤其是具有起搏依赖的患者，植入起搏器对于患者来说只是治疗的开始，更加重要的是术后的长期跟踪随访(实际上是终身随访)[17-21]。对于药物引起的心律失常，如获得性Q-T间期延长，发生TdP等，应立即停用可疑药物，积极补钾、硫酸镁，使用临时起搏预防心动过缓和长间歇或(和)电击复律等措施，以保证患者安全[22-32]。

心源性晕厥病情危重，病因以心律失常最为常见，预后差，早期快速准确的识别，及时采取干预手段是预防晕厥及猝死的关键。动态心电图能够连续长时间、全信息记录患者的心电信号，简便，无创，不影响患者日常生活，可反复进行，在不明原因晕厥诊断中被2018年ESC晕厥诊断与管理指南推荐为IIa类，是目前检出短暂性心律失常及心源性晕厥的最佳检测手段[33-35]，早期及时进行动态心电图监测对于心源性晕厥诊断和治疗具有重要临床指导价值。