杨俐俐

（中日友好医院 急诊科，北京 100029）

临床学习环境是临床环境中影响学生学习效果的各种因素的总和，包括临床工作人员、学生、服务对象、教育机会、学习资源等，是影响学生学习经历的重要因素[1]。在临床实践过程中，良好的临床学习环境对护理实习生的培养具有重要意义，它可以使护生将认知、精神和情感的各项技能与解决问题的实际能力相结合，提高应用知识、技能、态度和评价的能力[2]。科学的开展临床学习环境评价（clinical learning environment review，CLER），将有助于发现和改善教学中存在的不足之处。目前美国、澳大利亚等国，在教学过程中都借助结构化的评价量表来系统地开展临床学习环境评价。

在我国，按照医学院校教学大纲规定，所有护生都必须在急诊科进行4～6 周的实习轮转。急诊科急危重症患者多，病情复杂，护理工作繁重，如何在特殊环境下和有限时间内让急诊护生完成实习任务，是需要高度关注的内容。为了解实习护生在急诊实习培训期间的临床学习环境状况，特进行了本次调查研究。

1 资料与方法

1.1 调查对象

针对北京某三甲综合医院2017年8月～2018年8月在急诊科实习的护理学生，发放实习护生临床学习环境评价量表。本次参与调查的学生138 人，其中男性12 人、女性126 人。本科生110 人，大专生28 人。在急诊科实习平均时间为4.3 周。

1.2 调查方法

鉴于目前国内尚无权威性的学术机构或行业组织发布适合中国国情的临床学习环境评估工具。研究者通过回顾国内外相关文献资料，对相关内容进行分析总结，结合急诊实习护生实际情况，设计了实习护生临床实习环境评价量表。量表全部为闭合式问题，共40 条，6 个维度（临床指导老师、培训氛围、培训质量改善、培训条件、同事关系、护理安全）。每个条目的评分方法采用Likerts Scales 5 级评分制，分为完全不同意到完全同意共5 个等级。

2 结果

急诊科临床学习环境整体较好，培训对象与同事关系融洽，临床指导老师教学意识及临床带教能力令人满意，科室整体培训氛围也得到实习护生的认可，但是调查中培训条件、培训质量改善及护理安全环节得分偏低，值得关注。

3 讨论

3.1 急诊科临床学习环境的优势因素

（1）人际关系：有研究指出人际关系对建立良好的学习环境至关重要[3]，本次调查显示尽管急诊科工作压力较大、护理工作充满挑战，但是内部同事关系、师生关系融洽，护生在紧张的实习期间，能够享受良好的人际关系。（2）临床指导老师教学意识及带教能力：从本次调查结果来看，急诊科指导老师总体上教学态度积极并愿意和护生进行讨论，工作中实习护生遇到护患纠纷，指导老师总能及时给予帮助。护生认为，急诊科病种丰富、患者素质参差不齐，危重患者较多，指导老师应急迅速，临床综合能力较强，教学方法多样，带教能力强。（3）培训氛围：护生在实习期间，经常有机会参加科室内丰富的学术和科研活动；护士长及带教老师对护生的培训内容比较关注；科室教学内容有较强的系统性、计划性，教学活动相对固定，不会轻易改动；科室内培训与考核较为公平、客观，有利于护生的临床学习。

3.2 急诊科临床学习环境的劣势因素

（1）教学时间：临床指导老师在教学时间投入方面偏低、对于学生实习任务的完成质量关注不够。通过补充访谈了解到，急诊科由于临床工作强度较大，指导老师在实习生带教过程中，仍然要承担大量的临床护理工作，难以做到全脱产带教，导致教学时间有限，在教学活动安排上不尽合理，影响实习教学质量。因此建议在急诊教学安排中，优化人员配置，合理搭配师生临床排班，以确保指导老师教学时间。（2）教学资源：急诊科在承担实习护生教学的同时，还需要承担专科护士、规范化培训护士、进修护士等各类人员的护理教学工作，使得急诊教学资源出现相对紧缺[4]，影响教学质量。提示在急诊科教学安排过程中，应根据实际师资力量严格科学测算额定时间内可容纳的培训对象总量，控制培训规模[5]。（3）教学反馈：在急诊科实习期间，护生反馈指导老师多侧重于临床知识的传授和教学手段的应用，而对于能力日常反馈重视不够；在反馈方式上也多采取非正式的形式，对于国际主流的形成性评价、正式反馈工具使用较少。然而，培训过程中的正式反馈环节是教学过程中不可或缺的部分，医院教学专职部门以及带教老师应定期对实习护生进行正式反馈，提示实习中存在的问题，制定改进计划，以持续提高实习护生的临床综合能力。（4）培训质量改善：本次调查显示，实习护生对指导老师及教学内容的评价较少，教学质量反映不畅；实习护生在急诊培训期间承担了较多与培训目标无关的工作。科室应建立系统的教学质量评价机制，定期采用座谈、问卷调查、360 度评价等方法收集教学信息，促进护理教学质量持续性改进。建议科室将带教老师、教学护士长以及临床指导老师骨干组成临床教学小组，制定教学质量改善计划，每月对科室教学工作进行质量评价。（5）护理安全：急诊科工作环境特殊，区域较多且相对独立，在护理教学过程中相比其他科室面临更大的挑战[6]。虽然医院对职业暴露、暴力事件等安全隐患有较为完善的预案，但在急诊实习期间，护生因缺乏经验、心里素质欠缺等多种因素，针刺伤、护患纠纷和不良事件仍经常发生。为了进一步保证实习护生的护理安全，新护生入科时，应由教学护士长或带教老师实地介绍急诊科的环境、结构、各个区域的设置和功能，详细讲解急诊护理工作流程、急诊的规章制度、急诊消毒隔离与职业防护要求等； 同时注重安全文化的教育，帮助护生尽快树立护理安全意识，消除初到急诊实习的紧张恐惧心理；应鼓励护生积极地报告实习过程中发现的临床隐患或失误。

3.3 实习护生的自身改变

急诊科工作环境复杂、患者危重、急救知识丰富，但临床带教的时间和资源有限，实习周期较短。因此，护生在实习过程中不能处于被动状态，应充分体现自身能力，提前熟悉急危重症的基础理论知识，实习过程中积极主动与指导老师进行沟通，合理安排业余时间主动查找资料，练习急救技能操作，从而提高临床学习效果。另外，同伴支持也是临床环境中帮助护生学习的有利因素，建议护生在实习过程中的心得体会能够相互分享，相互学习。