应文伟，何宇辉，刘海龙，邓益森，梁丽婷，李俊杰⋆

（1.中日友好医院 泌尿外科，北京 100029；2.北京大学中日友好临床医学院，北京 100029）

膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤，严重危害患者的生命健康。根据肿瘤的浸润深度，可分为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）以及肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer，MIBC）[1]。对于NMIBC，欧洲泌尿外科协会指南推荐[2]方法是经尿道膀胱肿瘤电切术 （transurethral bladder tumor resection，TURBT）辅以术后卡介苗或蒽环类化疗药物局部灌注治疗，患者预后相对较好。尽管如此，仍有约30%～80%的患者在术后5年内复发[3]，需要进行多次电切及更长时间灌注治疗，因此非肌层浸润性膀胱癌也被认为是在人均花费最贵的癌症之一[4]。非肌层浸润性膀胱癌有约10%～30%的患者最终发展成肌层浸润性膀胱癌[5]，预后不佳。正是因为NMIBC 具有的高度异质性和高复发性这样的特点，患者治疗后需要长时间定期行膀胱镜随访，难以做到有效疾病规范管理。因此，寻找用于检测NMIBC 预后的生物标记物，有助于改善患者的生活质量，降低患者行膀胱镜检查次数，更早地检测到肿瘤进展或复发。

由于膀胱癌所具有高复发率的特点，因此对具有NMIBC 病史的患者进行监测是使用新标记物的关键领域。虽然对生物标志物的研究与日俱增，但却很少有生物标记物用于常规临床实践，这使得进一步的研究成为必要。本综述将重点关注NMIBC 免疫组化分子标志物研究。

1 TP53

TP53 是由基因TP53 表达的蛋白质，TP53 是现阶段研究相对较多的肿瘤抑制基因之一，参与维持基因组稳定性、 基因毒性应激和细胞周期调节等多个细胞生物学过程。已证实多种人类癌症与TP53 的突变或基因过表达相关联[6，7]。对于行根治性膀胱癌切除术的患者，TP53 的表达情况对预后具有一定的预测作用[8]。Goebell 等[9]对3421例患者的研究发现，TP53 阳性与肿瘤分级和肿瘤分期之间存在高度显着的相关性，且TP53 阳性与T1 期及以上膀胱癌的肿瘤进展显着相关。TP53 还可能与NMIBC 的复发相关。Shariat 等[10]另一项回顾性研究表明，通过结合临床病理参数，TP53 可用于预测膀胱癌复发和癌症特异性死亡率。此外，一些研究还探讨了TP53 与其他分子标志物联合预测NMIBC 复发的可行性。例如，Wang 等[6]通过联合不同免疫组化标志物进行回顾性分析后认为，TP53 与Ki-67联合检测对NMIBC 预后的预测具有重要应用价值。由于TP53 参与多种肿瘤的发生发展，因此作为单一的预后预测标志物的特异性较低，所以TP53 作为标志物的潜在用途可能是与其他标志物联合，以获得更高的预后预测能力。

2 Ki-67

Ki-67 蛋白与细胞增殖密切相关，在G1，S，G2 和M期的增殖细胞中表达，能够较好的反应细胞增殖能力[7]。研究表明，Ki-67 的染色强度与细胞增殖能力存在一定的相关性[11]。相比较于高分化肿瘤，Ki-67 在低分化肿瘤和肿瘤晚期阶段表达相应增加[6]。Ki-67 的表达情况常通过免疫组化方法使用MIB1 抗体进行评估[12]。Ki-67/MIB1 作为增殖标志物在膀胱癌中的预测价值已得到较充分的证实。Wang 等[6]发现Ki-67 的表达与NMIBC 肿瘤的大小和数目之间存在相关性，Ki-67 的表达与NMIBC 的侵袭和恶性程度呈正相关。Maeng 等[7]通过一项回顾性研究发现，Ki-67的高表达与2年内NMIBC 的复发有关。Wang 等[6]通过一项多因素的分析认为，Ki-67 表达与NMIBC 的复发具有显着的相关性。Ki-67 与NMIBC 预后的进一步研究中，Vetterlein 等[13]发现在多变量分析中，Ki-67 评分指数＞40%仍然是无病生存期（disease-free survival，DFS）的独立预测因子。而TP53 表达状态与DFS 无关。该研究是对102例患者进行Ki-67 染色评分和TP53 表达状态对pT1 期膀胱尿路上皮癌无病生存的影响的研究所发现。因此，Ki-67 是NMIBC 极具潜力的预后预测免疫组化分子标志物。相对于TP53，Ki-67 在NMIBC 的预后预测上具有更好的特异性。Ki-67 对于NMIBC 的预后预测的特异性上，尚需要更大样本的前瞻性研究来证实。

3 CK20

CK20 是一种存在于正常膀胱尿路上皮细胞间和胞内骨架中的蛋白质家族。已证实在膀胱癌中可以检测到CK20 的异常表达，在NMIBC 中，CK20 可能与肿瘤的复发相关[12]。Ogata 等[14]回顾性研究证实了异常CK20 表达与NMIBC 的复发存在统计学关联。同时，作者还认为CK20的表达程度与肿瘤的组织学分级相关。此外，Ogata 等还证实了CK20 与Ki-67 间存在共表达关系，其共表达与NMIBC 的生存率和肿瘤分期存在统计学关联。同时，CK20与Ki-67 可能共同在NMIBC 预后中起预后预测的作用。目前认为，CK20 属于管家蛋白，常常通过与其他标志物联合，来提高预后预测的准确性。Jung 等[15]通过大临床样本对CK20、CK5/6、CK40 的联合染色，发现CK20 阳性与肿瘤的无进展生存期（progression-free survival，PFS）不良相关，将这些指标联合分析可作为预测肿瘤预后的指标。因此CK20 有望与Ki-67 或CK5/6、CK40 共同组成NMIBC联合标志物。CK20 远期还可与Ki-67、TP53 形成三者间的联合标志物，目前尚未见该方面的研究。

4 EN2

EN2 被认为是极具潜力的肿瘤免疫组化标志物，已证实具有作为前列腺癌生物标志物的应用价值[16]。现阶段只有一项关于EN2 与膀胱癌的相关研究。Morgan 等[17]发现EN2 在膀胱肿瘤中具有相对特异性表达，尤其是在膀胱癌的早期阶段。研究中发现EN2 在正常膀胱组织中染色强度极低，而在癌组织中染色强度为正常膀胱组织的24 倍，同时组织学分化程度越高，EN2 的染色强度越低。这些结果都证实了EN2 有进一步划分病理分型的潜力，更重要的是它具有作为NMIBC 预后预测标志物的潜力，但仍需要更大样本研究更深入的研究来证实。

5 其他免疫组化分子标志物

免疫组化分子标志物还包括与增殖相关的分子标志物，如MAI[11]、PPH3[11，12]、Gli1[18]；转 录 因 子 如CHD1L[19]、BLCA-4[20]、HDAC 1-3[21]、HMGA2[22]、HMGB1[23]；细胞黏附因子如P-cadherin[24]、CD24[25]、TPBG[26]；细胞凋亡因子如Livina[27]、Survinin[27]、Caspase-3[27]、UHRF1[28]；抑癌基因p63[6]；癌基 因 如UHRF1[29]、IMP3[26]、SKIP[6]、AEG-1[30]；其 他 还 有COX-2[31]、Usp28[32]等。

6 小结

综上所述，膀胱癌是一种异质性肿瘤，NMIBC 是膀胱癌重要的一种类型，且占据绝大多数，具有高复发的特征。因此，需要尽可能准确地评估患者的预后风险，以便对疾病制定恰当的诊疗策略。除了通过临床特征进行风险评估外，合适的免疫分子标志物的运用可提高对患者预后预测的准确性，从而使个体化治疗更加合理有效。

但是，单个免疫组化分子标志物存在难以准确地将具有相似临床病理学特征的肿瘤区分开来。因此，多个相互独立的生物标志物间的组合可提高预测不同类型肿瘤预后的准确率，从而使联合分子标志物的运用成为可能。未来关于NMIBC 免疫组化标志物的研究应侧重于不同免疫组化标志物间的组合，以提高预后预测的准确性。