王凡凡，兰 江，蔡 粤，肖 竹

（中日友好医院 心脏科，北京 100020）

冠状动脉慢性完全闭塞性病变 （chronic total occlusion，CTO）是经皮冠脉介入 （percutaneous coronary intervention，PCI）治疗尚未完全攻克的最后堡垒[1]。开通闭塞的冠状动脉可改善缺血心肌的灌注，保护心功能，减少缺血相关心律失常，增加冠状动脉供血能力的储备，在其他血管发生闭塞时可以提供代偿。但是CTO-PCI 是一类复杂手术，有可能因并发症而给患者带来风险[2]。近年来，由于CTO 患者对内科介入治疗的强烈需求及冠心病介入治疗技术的提高，应用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）辅助装置进行循环支持，顺利度过PCI术时短暂的冠状动脉阻断，大大提高了CTO 患者PCI 治疗的成功率，降低了风险。我院近1年完成7例高危复杂冠脉CTO 患者在ECMO 支持下的冠状动脉介入治疗，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

2016年7月～2017年10月，共7例高危复杂冠脉CTO 患者在ECMO 支持下成功完成介入治疗。其中男5例、女2例；年龄52～83 岁，平均67±12 岁。肾小球滤过率（eGFR）15.886～68.784，平均eGFR 42.197±20.226ml/min；心室射血分数（EF）20%～63%，平均37%±16%；7例患者中有6例为三支病变，其中5例血管严重钙化，4例在术中进行了钙化灶的旋磨；7例患者均有糖尿病病史，2例曾行冠脉搭桥术。

2 护理措施

2.1 PCI 术前护理管理

（1）监测生命体征：7例患者除严重的冠脉血管病变外，均有不同程度的心肾功能及糖尿病等基础疾病。其中2例频繁发作心绞痛。因此，密切观察患者生命体征变化，记录并及时向医师汇报。同时备好抢救物品，做好突发事件的应对。（2）提供心理支持：7例患者均有不同程度的内外科治疗、被放弃的经历，患者时而会表达自己的强烈意愿，时而又表现对医护人员的强烈依赖。促进沟通和信任关系的建立，特别是专业的技术支持，让患者及家属对诊疗计划、策略充分理解，帮助患者认识危机、理解危机，提供多元的支持系统，促进情绪稳定。

2.2 术后护理

（1）ECMO 机器运转及管道的护理：协助ECMO 专家，管理好ECMO 机器。每班均在护理记录单上详细记录应用时间、氧流量、离心泵转速、空氧混合器设定的氧浓度、水箱温度及管路情况。当医生更改参数时及时做好记录。检查环路中各连接处是否稳固，氧合器有无渗漏，发生异常时立即报告医生，保证机器正常运转。患者多为股动静脉置管，定时检查导管的固定情况及外露长度，必要时遵医嘱给予持续镇静及使用约束带，防止导管脱出。（2）病情监测：给予持续心电血压指尖血氧饱和度监测，监测体温变化。每1h 记录生命体征，以便早期发现患者病情变化并及时处理潜在问题。每4h 测量1 次腋温，必要时随时测量。ECMO 变温器可以改变患者的体温，每4h 对患者进行一次全面的呼吸系统评估，识别潜在并发症。患者使用机械通气时，每4h 进行1 次气管插管吸痰，清除分泌物，保持气道通畅并准确记录患者的出入量。7例患者均患有糖尿病，肾功能均有不同程度的损害，因此做好实验室检查，监测患者电解质及营养情况尤为重要。（3）皮肤的护理：术后患者易出现毛细血管渗漏，引起全身水肿或出现皮肤完整性受损。使用合适的床垫，必要时运用气垫床，定期改变患者体位以减少皮肤发生压力性损伤的风险。患者改变体位时要防止插管脱出，检查全身皮肤注意有无发红或破溃。嘱患者洗澡后使用润肤油，轻柔按摩以促进局部血液循环。（4）心理护理：给患者及家属提供提问机会，使用通俗易懂的语言向其解释清楚。使用ECMO 患者的家属能够参与的护理项目较少，鼓励其做些擦洗、按摩的工作，增加患者及家属的交流机会，易于减轻焦虑，促进患者恢复。

2.3 并发症的护理

（1）出血：出血是ECMO 运行时最常见的并发症，也是患者死亡和致残的主要原因[3]。观察有无伤口出血、牙龈、鼻腔粘膜及皮肤粘膜出血，观察大小便颜色，患者神志及瞳孔变化，警惕颅内出血。进行护理操作时动作轻柔，减少不必要的穿刺，延长注射部位的按压时间，减少出血的风险。监测ACT，调整肝素用量。每日晨查血常规，监测有无血小板、血红蛋白的变化，必要时遵医嘱补液及输血。（2）血栓：管路中出现凝血块是ECMO 最常见的机械并发症之一[3]。护理人员应学会辨别凝血块，及时发现并监测凝血块。患者术后及拔管后一段时间需术肢制动，插管穿刺点周围渗血且股静脉置管都会影响下肢静脉回流，增加下肢深静脉血栓形成的风险。条件允许时抬高患肢，定期予按摩下肢促进静脉回流。每日定时定部位定皮尺测量患者双侧腿围对比并记录，必要时行静脉超声判断血流情况。血栓形成风险高或已形成血栓时，遵医嘱予抗凝或溶栓治疗。观察及评估患者神志、呼吸形态及肢体肌力的变化，警惕肺栓塞、脑梗塞的发生。（3）感染：严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料，执行手卫生，保证患者“六洁”。做好留置尿管的护理，预防尿路感染。密切监测患者的体温变化，发现感染时，定时做血、尿的培养，遵医嘱予抗感染治疗。加强营养支持，提高患者免疫力。