傅 红，王海丽，宋东奎，王东彩，梁 燕

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

肾癌伴下腔静脉癌栓的发生率约为4%～10%，约1%的癌栓可扩展至右心房。该类患者若仅行肾根治性切除术，其预后较差，多数在1 a内死亡，而行癌栓切除术有助于提高其生存率，5 a总体生存率可达50%，但围手术期并发症发生率达15%，死亡率为2%～3%[1]。目前，肾癌伴下腔静脉癌栓唯一可能治愈的方法是手术治疗，根治性手术技术难度大，对外科手术技巧和围手术期护理要求高，治疗过程往往涉及多学科，单纯由泌尿外科诊疗和护理难以取得最佳的治疗效果[2]。多学科团队综合治疗模式是近年来国际上提出的一种重要医学模式，目的是将传统的个体化、经验式医学模式转变为现代的小组协作、决策模式，由此推动全方位专业化、规范化诊治策略与合理化医疗资源整合配置，最终通过质量控制系统，不断提高各亚专科水平并推动多专科交叉发展[3-4]。多学科团队综合治疗模式诊疗疾病，目前已应用于多种疾病的处理中，可明显提高诊疗效果，降低死亡率，缩短患者的住院时间[5-8]。2018年9月至2019年5月，我院收治6例肾癌伴下腔静脉癌栓患者，成立了由泌尿外科、肝胆外科、心胸外科、重症监护室和影像学组成的医疗护理协作组，对其进行治疗及护理，取得满意效果。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

入组我院2018年9月至2019年5月收治的肾癌伴下腔静脉癌栓患者6例；男4例，女2例；年龄38～76岁；Ⅲ型(肝内型)3例，Ⅳ型(膈上型)3例。患者入院后由泌尿外科完成术前常规检查及影像学检查，组织协作组成员共同讨论，确定癌栓类型、评估患者心脏情况、制订手术方案，完善术前准备，保证患者顺利进入手术程序。手术采用胸腹联合切口，由心胸外科建立体外循环，游离出肾静脉下方的下腔静脉、对侧肾静脉、肝门静脉，分别放置血管阻断带备用，右房插管缝双荷包线，肾静脉下方的下腔静脉插管；泌尿外科施行肾根治性切除术，清扫肾蒂、下腔静脉和腹主动脉周围淋巴结，然后阻断各血管；肝胆外科施行癌栓取出术，纵行切开下腔静脉，取出癌栓，肝素生理盐水冲洗并缝合下腔静脉，阻断结束；泌尿外科关闭创口，手术顺利完成。术后移入重症监护室，行呼吸机辅助呼吸、心电监护，给予心肌保护、脱水、对症支持治疗，待患者脱离呼吸机，拔除气管插管，自主呼吸恢复良好后转入心胸外科，待心包纵隔引流量少于100 mL或拔除心包引流管后，转入泌尿外科继续治疗。

2 围手术期管理的实施

2.1 成立多学科团队协作护理小组在6例肾癌伴下腔静脉癌栓患者术前，成立多学科团队协作护理小组，小组成员6名，由泌尿外科护理成员负责，术前在泌尿外科医生办公室参与医疗协作组的讨论，详尽了解手术方案及应急措施，征求各专科医生的意见，制订周密的围手术期护理计划。具体实施：患者入住泌尿外科病房，由泌尿外科护士长负责并协调，组织肝胆外科、重症监护室、手术室、心胸外科护理人员共同查房和会诊，安排相关科室人员值班进行护理，在换班及转科时由多专科人员参与，进行深入的讨论和交接，查房和会诊时从不同专业方向提出可能出现的护理问题并制订相应的护理对策。如泌尿外科提出术前限制患者活动，防止栓子脱落，术后监测肾功能，防止肾衰；肝胆外科提出术前肠道准备；手术室护士提出术中体外循环的配合；重症监护室提出术后监护措施及呼吸机的使用；心胸外科密切观察术后出血及心包引流管护理等。做到分工明确、利用各护理专科的优势合作，取长补短，充分交流和沟通，从整体上把握患者的护理方案。由泌尿外科、心胸外科及肝胆外科护士综合评估患者,制定术前准备方案，术前3 d开始肠道准备，术日晨泌尿外科护士给予清洁灌肠并留置胃管，之后进入手术室准备手术。

2.2 共同实施围手术期管理

2.2.1 落实饮食活动指导，预防癌栓脱落 下腔静脉癌栓可引起下腔静脉不完全梗阻，短时间运动训练难以形成充分的侧枝循环，当回心血量增多、腹压急剧增高时，容易引发癌栓脱落，可能造成肺栓塞，甚至猝死[9]。由泌尿外科、心胸外科及肝胆外科护士综合评估患者，术前嘱患者坚持卧床休息，每天大于12 h，可在室内缓慢活动，限制院外活动，避免情绪波动，保持大便通畅，并指导患者咳嗽时按压腹部，轻声咳嗽，排便时放松，不能用力，以免增加腹压致癌栓脱落。其中2例出现大便干燥，遵医嘱及时给予开塞露刺激排便，嘱其每天晨起空腹服1匙陈醋，再饮300 mL凉开水，辅以脐周按摩方法，1周后便秘症状缓解。6例术前无一例发生癌栓脱落。肝胆外科护士结合患者特点制订个体化的饮食、饮水计划，嘱患者晨起饮水500 mL，分2～3次喝完，保证每天饮水1 500～2 000 mL，多吃富含纤维的蔬菜和水果，适当增加含油脂丰富的食物，脂肪总量增至100 g·d-1。术前3 d开始肠道准备，进食流食或半流食，术前晚给予排便灌肠，术晨清洁灌肠并留置胃管。

2.2.2 加强循环系统监测，避免血流动力学过度变化 本组均在体外循环下行下腔静脉癌栓取出术，术中阻断下腔静脉或健侧肾静脉、门静脉，平均断流36～62 min，阻断后，患者血流动力学变化明显，加之手术创伤大，失血多，平均500 mL，所有患者合理补液，既要防止液体不足，又要预防液体超负荷发生。重症监护室护士严密监测血容量和血流动力学的变化，本组患者术中均采用锁骨下静脉插管监测中心静脉压(central venous pressure,CVP)，建立桡动脉有创血压(infarcted arterial pressure,IAP)监测，持续观察瞬间血压波动情况与心功能变化。并将CVP和IAP的变化告知主管麻醉医生，随时调整补液量和补液速度。应用微量泵精确控制如肾上腺素、多巴胺等血管活性药物的速度，根据患者的基础血压，调整平均动脉压为80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，既保证足够的脏器血流灌注，又不至于加重脏器的渗血。本组5例顺利克服了由于体外循环、术中失血等因素造成的血流动力学的波动，平稳度过危险期。本组1例术中输液5 500 mL、输血1 000 mL，术后监测发现CVP升高(95 mmHg)，血压160/100 mmHg，及时告知医生，遵医嘱给予利尿剂，减慢输液速度，静脉滴注硝普钠等措施，减轻心脏负荷后，CVP和血压均恢复正常。

2.2.3 加强呼吸道管理，保障顺利拔除气管插管 由于本组患者手术时间长，手术创伤较大，术后常规转至重症监护室进行观察，期间均使用呼吸机机械通气，重症监护室责任医生及护士根据血气分析参数调整各项呼吸机指标并加强气道管理：采用同步间歇指令通气+压力支持，保护频率15次/min，潮气量10 mL·kg-1，吸呼比1：1.5～2，吸入氧浓度40%～70%；待患者清醒后，观察咳嗽反射及肌力，逐步减小压力支持力度，增加患者自主呼吸做功，直至完全脱离呼吸机的支持，拔除气管插管。机械通气过程中，做好气道主动湿化，及时清除气道分泌物，保证气道通畅和适当的潮气量；动态监测气管插管气囊内压力，避免漏气和误吸的发生；及早撤机，预防呼吸机相关性肺炎的发生。本组5例在24 h内拔管，自主呼吸平稳后转入心胸外科病房；1例因麻醉过深，带管39 h后拔管，次日转入心胸外科继续治疗。

2.2.4 严密观察出血情况及心包引流量，避免发生出血性休克和心包填塞 由于体外循环术中全身肝素化导致凝血机制改变，转流过程中血小板破坏，纤维蛋白原减少及凝血因子变性，术后为防止血栓不宜使用止血剂等因素，导致术后出血可能增加[10-12]。心胸外科护士严密观察有无内出血及休克表现，动态监测血红蛋白和血小板的变化，观察有无出血倾向。本组5例术后48 h渗血200～300 mL，及时与手术医生沟通，更换敷料并检查切口情况，术后3 d渗血停止。1例术后3 d心包引流淡红色液体1 100 mL，行床旁心脏彩超检查提示有心包积液，立即摇高床头使患者半坐卧位，充分引流，使腹内脏器压向腹膜后创面以利止血，次日引流液减少至400 mL。本组4例均在术后5 d心包引流量少于100 mL后转回泌尿外科病房，2例因引流量稍多，在心胸外科观察至拔管后1 d转回泌尿外科病房。

2.2.5 严密观察呼吸及意识情况，及时发现并处理栓塞迹象 术后严密观察患者瞳孔、意识、呼吸频率、呼吸深度、肢体活动及末梢动脉搏动等情况。本组1例术后16 h出现单侧肢体活动障碍、失语、口角歪斜，立即告知医生，急查计算机断层扫描发现脑栓塞，立即给予扩血管、溶栓治疗，患者逐渐恢复正常。

3 讨论

肾癌合并下腔静脉癌栓的患者病情较重，手术涉及到多个科室，包括泌尿外科、肝胆外科、心胸外科等，术中可能还需要体外循环小组的参与[5-8]。总的来说，这类患者手术时间长，创伤大，麻醉风险高，术后发生围手术期相关并发症的风险也较高，患者术前一般在泌尿外科病房进行术前准备，而术后往往需要转至重症监护室或心胸外科等科室进一步观察，这对于护理工作也提出了更高的要求。传统的护理模式难以实现对于该类患者护理的连续性和个体化。多学科团队协作组是由2个或2个以上的相关学科医护人员组成的针对于某种复杂疾病的医疗及护理团队。该模式下护理的优势在于手术前充分沟通，医生及护士可以针对患者病情特点制定医疗方案，明确术中及术后的护理要点，可以使护理人员更详细、更全面了解患者病情，吸收各学科专家的建议，制定出更符合患者的个性化护理方案[6]。

本研究的6例患者治疗效果满意，术后恢复良好，无明显并发症发生，这些良好的治疗效果,一方面归功于医护人员与患者及时有效沟通,另一方面归功于围手术期不同专科医护人员之间的充分沟通。由于护理人员对于患者病情特点把握更好，因此能够很好掌握患者的病情，发生异常情况时,相关护理人员会将情况及时反馈给多专科护理小组,这将有利于主管医师及时制定治疗方案，选择最佳的治疗时机。

综上所述，在外科规范化的手术协作的基础上，建立多学科团队协作护理小组有利于提高肾癌合并下腔静脉癌栓患者的手术治疗效果，在实施治疗与护理过程中，多专科护理小组不仅协调了患者与医生之间、不同专科医生之间及医生与影像学技师之间的关系，还有效实施了整体化、专业化的护理，为整体化护理与专科护理的发展奠定了科学依据和实践基础。