1.南京中医药大学 南 京 2 10029 2.南京中医药大学附属南京中医院

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HT）是临床最常见的自身免疫性甲状腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）之一，其病理特征是甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）引起了甲状腺细胞的破坏，导致大量甲状腺滤泡细胞不同程度的损伤，甲状腺呈弥漫性或对称性肿大，质地坚韧，多无触痛。HT病程较长，在发病早期可无任何症状而仅有TPOAb和TgAb水平升高，随后进展为甲亢，后期多有乏力、嗜睡、畏寒等甲减症状。现代医学认为本病与自身免疫紊乱相关，目前尚无针对病因的特效治疗方法。吴学苏教授是南京中医药大学附属南京中医院主任医师、教授、硕士生导师、南京市名中医，曾师从国家级名老中医刘永年，从事内分泌与代谢性疾病临床诊治工作长达30余年，对HT的诊治经验丰富，见解独到，临床疗效颇佳。笔者有幸跟随吴师学习，获益良多，通过对其多年临床医案及学习笔记的整理归纳，现总结吴师诊治HT的经验如下。

1 诸因致病，痰邪为重

《小品方》曰：“瘿病者，始作与瘿核相似。其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也，乃不急膇然，则是瘿也。”[1]根据HT颈前肿大等临床表现，吴师将其归属为中医“瘿病”，其后期甲减表现则可归结为“虚劳”范畴。吴师认为本病病因包括先天禀赋不足、情志内伤、饮食失宜等，其中情志内伤乃HT最常见病因。严用和[2]《严氏济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”本病临床多见于女性，因女子以血为本，经历经带胎产后常表现为肝血不足，影响肝气疏泄，气血痰易留滞颈前，发为瘿病[3]。患者长期忧思过度，或情绪抑郁，或暴怒伤肝，导致肝失疏泄，肝气郁结，气机不畅，出现胁肋胀闷疼痛、善太息或急躁易怒等不适；肝郁日久，横逆犯脾，木郁乘脾，脾胃受损，则有脘腹胀满、纳差乏力等症状；脾失健运，痰液内生，加之肝郁气滞，气血不畅，滞气、瘀血、痰浊相互壅结，留滞颈前而成瘿。

吴师认为，痰邪是瘿病整个发病过程中最关键的病理因素。朱丹溪[4]《丹溪心法》曰：“凡人身上中下有块者，多是痰。”又曰：“痰之为物，随气升降，无处不到。”瘿病患者痰之成因与脏腑功能失调相关，尤与肺、脾、肾三脏关系密切，外感六淫，表邪犯肺，肺气壅滞，津液失于宣发肃降，久滞成痰；肝郁气滞，横逆犯脾，脾失健运，津液聚而为痰；后天之本受损，则先天之本失养，肾衰水寒，气化失司，清浊难分，津液淤而成痰。此外，五脏六腑经脉贯通，痰之生成亦与心、肝、三焦等相关，且瘿病病位在颈前两侧，五脏之经络均循行于此，故五脏六腑之病变皆可致颈前发病，痰邪亦可随经络到达此处。痰邪稠粘难化，善行易动，变化多端，致使病程迁延反复，久病难愈。

2 从痰论治，重在防变

吴师认为痰邪可随气机升降，遍布全身，痰邪对瘿病的发生、发展及预后均有重要影响，因此主张从痰论治本病。另外，吴师指出，中医“治未病”思想对本病的防治具有重要的指导意义，合理运用中医药干预疾病进展，可有效避免或延缓不可逆甲减和癌变发生。

2.1祛痰之法贯穿始终 程汉桥[5]将本病分为气郁痰阻、痰瘀互结、阴虚阳亢、阳虚痰凝4型，并在“化痰”基础上予以行气消瘿、活血消瘿、滋阴降火、温阳散结等治法。在辨证准确的基础上，从痰论治瘿病，具有一定的临床意义，因此吴师常采用二陈汤加减除湿化痰治疗，并根据不同证型选用行气化痰、健脾化痰、扶正化痰等治法。情志内伤为本病常见病因，长期情绪失调致肝气郁结、气机不畅，津液聚而成痰，故早期多属肝郁痰结证。吴师认为“气顺则痰消”，治痰必先治气，当予疏肝解郁、理气化痰，方选二陈汤合半夏厚朴汤加减，药用陈皮、半夏、茯苓、厚朴、紫苏子、枳壳、焦山楂、焦六神曲等。肝郁日久，横逆犯脾，水湿不得运化，凝聚成痰。张介宾[6]《景岳全书》云：“人之多痰，皆由中虚使然。”故吴师认为，肝郁脾虚、痰浊内蕴常见于本病中期，治宜疏肝健脾、化痰散结，方用二陈汤合逍遥散加减，药用陈皮、半夏、柴胡、茯苓、白术、当归、白芍、海藻、贝母等。本病后期，患者常见颈前肿大伴硬结，经久不消，伴神疲乏力，纳呆腹泻，腰膝酸软，畏寒怕冷，甚则肢体肿胀，舌体胖大有齿痕，舌质黯淡，苔白厚，脉沉涩。此乃瘿病日久，耗伤阳气，致脾肾阳虚、痰壅血瘀，治疗上宜温脾补肾、化痰行血，方选二陈汤合真武汤合失笑散加减，药用陈皮、半夏、茯苓、制附子、白术、肉桂、干姜、五灵脂、蒲黄、川芎等。本病常见兼证，若有怕热多汗、心悸失眠，可酌加牡丹皮、丹参、川黄连等清热安神之品；若肝火旺盛者，可选用龙胆草、夏枯草、焦山栀等清肝泻火；若阴虚明显者，可加用熟地、制黄精、麦冬等滋阴之品。

2.2治瘿重在防变 《素问·四气调神论》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病篇》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”所谓“治未病”，即通过早期干预或治疗，防止疾病传变并改善预后。HT的发生发展遵循一定规律，临床多见“无症状→甲亢→甲减”的典型表现。吴师强调，治未病思想应贯穿瘿病治疗的各个阶段，合理运用中医药干预，可有效避免或延缓病情进展。瘿病的未病先防主要体现在调理情志及调节饮食，尤其是先天禀赋不足的患者，需保持情志舒畅，避免高碘饮食，有HT家族史人群需定期检查甲状腺功能和甲状腺B超。HT早期可表现为甲状腺肿大、TPOAb和TgAb水平升高，而无特殊不适，此类患者应预防甲减。如前所述，情志内伤为本病最常见病因，肝气郁结、木郁乘脾、脾虚失运、痰浊内蕴是其重要环节，故治疗上重在调理肝脾、化痰散结，可予柴胡、茯苓、黄芪、白术、陈皮、半夏、海藻、贝母、焦六神曲等。吴师选用上述组方治疗甲状腺功能正常的HT，多能有效降低患者TPOAb、TgAb水平，减少抗体对甲状腺细胞的破坏，防止甲减。胡国庆等[7]研究证实疏肝散结方可降低甲状腺功能正常HT患者的抗体水平。现代药理研究证实，黄芪中含有大量硒，而通过补硒可改善AIT患者的免疫功能，降低抗体水平[8]。本病后期患者往往甲状腺功能异常伴甲状腺结节，对于仅有促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平升高的亚临床甲减者，应注意防止临床甲减，治疗上注重补肾活血化痰，标本同治，药用制附子、白术、肉桂、陈皮、半夏、茯苓、五灵脂、蒲黄、川芎等。对于治愈患者，应注意防止复发。侯卫东等[9]研究显示HT患者发生甲状腺乳头状癌风险显著增高，故此类患者须预防不可逆甲减及癌变。对此，吴师认为健脾化痰、补气活血是重点，药可用白术、黄芪、茯苓、陈皮、半夏、川芎、莪术等。药理研究指出，白术[10]420、黄芪[10]419、莪术[10]325、川芎[10]304等健脾活血药物均有调节免疫的功效。

3 验案举隅

张某，女，36岁，2017年3月21日初诊。患者诉近半年自觉乏力、怕冷、注意力不集中，伴腹胀纳呆，无发热，无下肢肿胀，月经正常。1周前于江苏省人民医院查甲状腺B超示：甲状腺弥漫性肿大，HT改变，请结合临床。甲状腺功能三项：游离三碘甲状腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）正常，TSH 8.9μU·mL-1。甲状腺抗体三项：促甲状腺素受体抗体（thyrotropin receptor antibody，TRAb） 正常，TPOAb 215.30U·mL-1，TgAb 161.62 U·mL-1。当时未予特殊治疗。刻下：头昏、乏力间作，腹胀、纳差，偶有大便不成形，小便调，夜寐可。舌体偏大，舌质淡红，苔白腻，脉沉滑。西医诊断：HT；中医诊断：瘿病（阳虚痰郁证）。治则：温肾健脾、化痰散结。处方：制附子 12g，炒白术 12g，肉桂 10g，陈皮 12g，姜半夏 12g，茯苓 10g，干姜 6g，川芎 6g，炙黄芪 10g，海藻8g，浙贝母8g，焦山楂6g，焦六神曲6g，炙甘草3g。共7剂，水煎服。嘱患者注意低碘饮食。

2017年3月28日复诊。患者服药后自觉乏力、怕冷缓解，纳食可，偶有腹胀，大便不成形，舌淡红，苔白厚，脉沉滑。予去干姜，加补骨脂8g。

2017年4月26日复诊。患者诉诸症明显改善，吴师谓效不更方。

2017年6月13日再次复诊。患者无明显不适主诉，复查甲状腺B超提示“甲状腺肿大较前缩小”，查甲状腺功能：FT3、FT4 正常，TSH 5.6μU·mL-1。甲状腺抗体三项：TRAb 正常，TPOAb 146.14U·mL-1，TgAb 92.06U·mL-1。随访1年余，复查B超均提示：甲状腺未见明显肿大。TSH 均＜6μU·mL-1，TPOAb 均＜150U·mL-1，TgAb 转阴或＜120U·mL-1。

按：吴师认为该患者为亚临床甲减期的HT，治疗重点是防止其转变为临床甲减。结合四诊分析，其主要病机是脾肾阳虚、痰浊内郁，治宜温肾健脾、化痰散结。方中制附子、肉桂、干姜、补骨脂温脾补肾，补阳以助化痰；炒白术、炙黄芪、茯苓益气健脾，配合焦楂曲消食和胃，脾胃相济，升降得宜，脾运则痰消；同时重用“二陈汤”之陈皮、姜半夏燥湿化痰、理气和中；海藻、贝母化痰散结，配合川芎行气活血，加强消瘿散结之力。诸药合用，共奏温肾健脾、化痰散结之功。如前所述，在HT亚临床甲减期，适当运用补肾健脾、化痰活血药物，能有效调节患者自身免疫功能，降低抗体水平，有效防止临床甲减。

4 结语

对于HT，目前西医临床多予左甲状腺素防治甲减或亚临床甲减，对于无症状患者尚无特殊治疗方法，且本病病程长、易反复，长期服药不良反应大，给临床治疗带来不便，部分患者可发展为永久性甲减或甲状腺癌。在降低TPOAb和TgAb水平、调节自身免疫功能、改善预后等方面，中医药治疗具有一定优势。吴师勤求古训，衷中参西，结合多年临床及科研经验，总结出HT的最常见病因是情志内伤，痰浊内郁是其重要病理环节，治疗上强调从痰论治，运用二陈汤与他方合方加减辨治不同阶段的HT，并将中医“治未病”理论贯彻于病情早、中、晚期，主张用中医药干预本病进展，做到未病先防，既病防变，愈后防复，避免或延缓不可逆甲减及癌变的发生。笔者希望通过分享吴师诊治HT的经验，丰富中西医治疗HT的内涵，为寻求更有效防治HT的方法提供参考。