浙江省立同德医院 杭 州 3 10012

随着人们生活方式的改变，医疗水平和保健意识的提高，甲状腺癌的患病率及检出率逐年上升。甲状腺癌分为分化型和未分化型，其中90%以上为分化型甲状腺癌[1]。患者术后行促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗，以预防甲状腺癌复发，已作为指南共识。指南推荐，高中危层次者应个体化抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，并予以动态评估，同时预防和治疗心血管系统的相应病变[1]。临床上，分化型甲状腺癌术后患者以中青年居多，因情绪影响，或因补充甲状腺素，常出现心悸的临床症状，因而来心内科求诊。心电图检查除心率变化外一般无明显异常，因此患者接受西药治疗的依从性较差；而常规中药汤剂又限制了大部分中青年患者的日常应用。膏方具有体积较小、药效稳定、服用简单、口感较好、便于储存、适合携带等特点，患者乐于接受。笔者从事临床工作近20年，融合中西理念，常用膏方治疗此类疾病，取得了较好的临床疗效，具有临床参考价值。

心悸在我国传统医学中被称为“怔忡”“惊悸”，有心中悸动不安，甚至不能自主的临床症状，在现代医学中多归属于心律失常的范畴。甲状腺癌术后患者出现该症，其病因病机为术后脏腑失养、阴阳气血亏虚，复因药物扰心、情志内伤，四者常互为因果，相互影响。疾病的病位在心，但与他脏关系密切。病性虚实夹杂，虚处常见气血不足、阴阳失衡、心神失养；实者为药毒、血瘀、痰饮。中医认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，故术后以燮理阴阳、扶正祛邪为治则，以补益气血、健脾补肾、养心安神为主要治法，而清热化痰、活血散瘀、祛湿化浊之法随症用之，下文细述。

1 辨清本虚标实

1.1TSH达标，心率和术前基本一致，以心脾肾阳虚为本 甲状腺切除术后必然造成甲状腺功能减退（甲减），患者以甲状腺素片治疗后，TSH达标，但心率和术前基本一致。此类患者多由于禀赋不足，或久病导致元气亏虚。肾为一身原阳之本，肾气不足，阳气无以化生，导致肾阳亏虚，气机不足。肾为先天之本，脾为后天之本，先后天相互资生，脾肾之阴阳相互补充，肾阳不足，故脾阳失于温煦；或者肾虚水泛，土不能制水，反被其所侮，脾阳受损，而成脾肾两虚。肾阳不足，也可致心阳受阻，导致心肾两虚。肾中元阳衰微，阳气不足，气化失司，导致水湿内停，痰浊留滞，出现肢体重浊，精神不振，严重者出现下肢水肿，因此治法应以扶正补阳为主，温补肾阳、兼顾心脾，常用温阳益气之品如附子、肉桂、巴戟天、淫羊藿、黄芪、党参等。若阳虚心悸又兼见心烦，可加龙骨、牡蛎以镇静安心。

1.2TSH达标，心率较术前增快，以气阴两虚为本

手术常常造成患者气血耗伤，导致卫外不固，而出现多汗，动则汗出，治疗应补气固表敛汗，中药多用黄芪、白术、茯苓、熟地黄、防风、太子参、牡蛎、浮小麦等。由于手术伤血，再则术后药物扰心，患者焦虑，暗耗阴血，津血同源，可导致患者津液亏乏，而出现咽喉嘶哑、口干舌燥、大便干结、舌光无苔等，宜养阴生津、润咽利喉，中药多用胖大海、玄参、沙参、麦冬、天冬、生地黄、天花粉、淡竹叶、浙贝母、北五味子、炙鳖甲等。

1.3TSH达标，心率较术前增快明显，本虚标实 此类患者病情较为复杂，其病机特点为本虚标实，本虚以五脏之心、脾、肾阳虚，气阴两虚为主；邪实以药毒、水湿、痰浊、血瘀为主。其病机主要有两方面特点：（1）多为虚证、寒证，单纯的热证、实证较少；（2）本虚标实，病机错综复杂。对于本虚，应根据性质不同，不能顾此失彼，选药同前所述；对于邪实，治疗上常从活血化瘀、清热化痰、健脾利湿入手，常用药物有郁金、川芎、金银花、半夏、茯苓、薏苡仁、石菖蒲等。

2 用药宜忌

2.1宜淡渗利湿，忌峻下逐水 甲状腺癌术后，尽管可以用甲状腺素片替代治疗，但对于部分患者而言，虽然已符合亚临床甲状腺功能亢进（甲亢）或甲亢的西医诊断，却仍会出现类似于甲减的临床表现。如临床常见的水肿，此水肿多为黏液性，一般呈非凹陷性，从中医角度视之，仍属脾虚失运亦或脾肾两虚，治疗上可先采用渗水利湿的药物如薏苡仁、白术、茯苓，但应慎用一些利水渗湿功效强的药物如五加皮、泽泻、防己等，防止攻伐太过，过犹不及，对芫花、大戟等峻下逐水的药物更是绝对禁用。

2.2化痰须行滞，温阳勿伤阴 本病的病因在于术后脏腑虚损、阳虚内寒，导致痰饮水湿积聚体内，阻碍气机，蒙蔽清窍，同时又加剧脏腑虚损的情况。对于痰饮水湿，应及时清理，在利湿化痰的基础上加用行气开窍药物，则事半功倍。《丹溪心法》云：“为善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”[2]亦是遵从了吴鞠通[3]《温病条辨》中的治水之旨：“善治水者不治水而治气。”气行则水亦行，水行则痰饮消。临床上多采用石菖蒲、橘红、陈皮行气开窍。制南星因其性辛温燥，化痰之力显著，但同时亦可以灼伤阴液，不可久服。脏腑阳虚，补之宜缓；附子、肉桂温阳不可用量过大，不可长期使用，以防药物过热伤及真阴；平和之温阳药物如巴戟天、淫羊藿、大枣等信手常选。

2.3中西结合，增效防复 中药的治疗作用并不仅仅局限于改善心悸症状，亦可改善乏力、焦虑、失眠等伴随症状，其作用机制不是代替甲状腺素作用于人体，而是通过整体调节，替代或提高甲状腺自身的功能。与激素替代疗法不同的是，在治疗的初期，需要中药配合甲状腺素片进行治疗，以使TSH达到目标水平；当TSH稳定后甲状腺素片可逐渐减量，予以中药缓图，减少西药不良反应。其次，有研究提示甲状腺球蛋白水平的改变，能够反映患者术后甲状腺癌的转移和复发情况[4]。笔者应用浙贝母、蒲公英、夏枯草、木香、当归等调节机体阴阳和气血平衡，可以抑制甲状腺球蛋白水平升高，做到中西融合，取长补短。

3 膏方应用

膏剂，作为传统中药剂型之一，分为外用和内服两大类，内服膏剂也被称之为膏方。张玉萍[5]所撰的《秦伯未膏方集》中有记载，民国上海医家秦伯未指出：“何谓膏？正韵泽也。膏方者，博雅润泽也。盖煎熬药汁或脂液而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗亦称膏滋药。”现今的膏方是指在中医辨证论治和整体观念的指导下，将单味或者多味中药进行配伍，组成严谨的方剂，再掺入蜂蜜、冰糖、阿胶等辅料熬制成的一种粘稠半流质样或胶冻状的剂型，既能治疗疾病，也可强身健体、增强免疫力。秦伯未还指出：“膏方非单纯补剂，乃包含救偏却病之义。”[5]膏方是江南地区传统的冬季养生方式之一，不仅具有滋补功效，更具有临床治病的疗效，在近年来更是受到民众的推崇，由传统的“进补”发展为当下的“治补”，由“冬令膏方”演变为“四季膏方”。王胜南[6]对比了汤剂、膏方、西药治疗心悸的临床疗效，研究显示膏方组、汤剂组的治疗效果明显优于西药组。分化型甲状腺癌术后患者大多接受中西医结合的治疗理念“既病防复”，若有心悸等症，多数患者愿意选择中药治疗。与汤剂比较，膏方因其药效稳定、服用简单、便于储存和携带等优势更容易被患者所接受。

辨证辨病辨体质，因人处方，重在调节脏腑阴阳平衡，是膏方使用必须遵循的原则。施以不同的膏方，以使阴阳平衡、气血通顺、五脏安和，有助于人体恢复到最佳状态[7]。医者应遵循“天人相应”的原则，结合气候、环境等因素甄选药物，尽量应用道地药材并重视辅料的选择。胶类药物，通常是膏方的重要原料，其选用关乎膏的功用。滋补阴血可选用阿胶；温阳补肾可选用鹿角胶、海马胶；滋阴亦有龟板胶、鳖甲胶，前者兼有益肾强筋之功，骨质疏松可以选用，后者兼有破瘀散结之效，动脉硬化最为对症；若欲养阴补血又考虑价高，则首选黄明胶，虽补益作用稍逊，但无滋腻之嫌；若合并肾功能不全，有蛋白尿、低蛋白血症者，则减少胶类用量，可加重玉竹、黄精、山茱萸等滋阴药剂量以利于收膏。此外糖尿病患者取木糖醇、甜菊糖、阿斯巴甜等甜味剂以替代冰糖、红糖等，可矫味而又不会提高血糖水平。同时，常规加入少量绍兴黄酒可助药性，并能去除荤胶的腥味，更适于患者服用。笔者临证时常佐以少量助运消导药，如湿热者，可选用砂仁、半夏、厚朴等药物；阴虚者，可加用味薄气轻的花类药物，如玫瑰花、绿梅花、佛手花等；痰食积滞者，常选用生鸡内金、焦六曲、木香等药物，使脾胃得运，补而不腻，令膏方更适宜久服，疗效更彰。

笔者基于上述认识，自拟膏方调理。一般方药组成：红参 100g，黄芪 300g，制附子 60g（先煎），肉桂30g，淫羊藿 150g，菟丝子 150g，杜仲 150g，补骨脂120g，肉苁蓉 150g，巴戟天 150g，熟地黄 300g，枸杞子 150g，黄精 150g，当归 120g，石菖蒲 180g，化橘红90g，陈皮 60g，薏苡仁 150g，白术 150g，苍术 90g，茯苓 150g，川芎 150g，赤芍 150g，木香 60g，阿胶 150g，鹿角胶200g。上药除胶类外，其他药物加水煎煮3次，滤汁去渣，将3次滤液融合，加热浓缩，加入适当药材如阿胶、鹿角胶烊化呈膏状，再加蜂蜜、冰糖（不适者改用木糖醇），冲入药膏合匀，熬制成膏，每次服用15～20g，每日2次，开水冲服。心阳虚证明显者，加入桂枝、薤白等；脾阳虚证加用干姜、砂仁等；阴虚证明显者，去附子、肉桂，易红参为野山参，改鹿角胶为龟板胶，又入麦冬、生地黄、山茱萸；水湿重者加用茯苓皮、猪苓；痰浊明显者去附子，加莱菔子、白芥子、制南星；血瘀者加桃仁、红花、水红花子。

4 病案举隅

4.1案一 患者男性，36岁，公务员，2016年11月10日初诊。甲状腺癌术后2个月，中危复发风险，每日予左甲状腺素钠片 100μg治疗，TSH 0.6mU·L-1，诉心烦心悸，失眠多梦，夜尿增多，少气懒言，动辄汗出，肢冷畏寒，便溏多尿，舌质红，苔白腻，脉弦滑。辨证属阳气亏虚、痰湿郁滞，治以温阳化浊，拟温阳化浊膏配合原剂量左甲状腺素钠片治疗。方药组成：红参100g，黄芪 300g，制附子 60g（先煎），肉桂 30g，淫羊藿150g，菟丝子 150g，杜仲 150g，补骨脂 120g，炒山药150g，巴戟天 150g，熟地黄 300g，煅龙骨 200g（先煎），煅牡蛎 200g（先煎），桂枝 100g，薤白 100g，干姜 60g，石菖蒲180g，化橘红 90g，薏苡仁 150g，白术 150g，苍术 90g，茯苓 150g，陈皮 60g，川芎 60g，木香 60g，灵芝90g，甘草 90g，阿胶 150g，鹿角胶 200g。连用 1个月后，患者肢体温暖，二便如常，语清音响，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，复查TSH，降至0.1mU·L-1。继服温阳化浊膏1个月，甲状腺素片剂量已减半，诸症未见，TSH稳定。

按语：患者心悸，乃因工作劳倦、术后失调、心肾两虚、脾阳不足、痰湿内滞、肝郁气滞所致。病位在心，与肝、脾、肾等脏关系密切。方中参芪补气，桂附温阳；淫羊藿、菟丝子、杜仲、补骨脂、炒山药、巴戟天等心脾肾同治；薏苡仁、茯苓、白术等淡渗利水；干姜、陈皮、橘红、石菖蒲化痰行气开窍；薤白、川芎、木香通阳化瘀行滞。心悸又兼见烦躁不安，乃阳虚而心神不安的表现，治以补心敛阳、镇静神气，取经方“桂枝甘草龙骨牡蛎汤”之意，桂枝甘草辛甘化阴，温补心阳之虚；龙牡潜敛神气而镇静安心；更加灵芝以“益心气”“安精魂”。又因膏药入脾，极易助湿生痰妨碍脾胃运化，故予苍术运脾燥湿，以期心脾同治，治心不碍脾。

4.2案二 患者女性，65岁，退休教师，2017年1月19日初诊。甲状腺癌术后半年，每日予左甲状腺素片75μg治疗，TSH已达标，甲状腺球蛋白在正常范围。既往有高脂血症病史。型体偏胖，平素精神紧张，心悸阵作，胸闷心烦，时感有气从心下上冲至咽喉，咽喉有异物感，纳食一般，夜寐不宁，大便秘结，舌红、苔腻稍黄，脉弦滑数。辨证属气阴两虚、痰瘀互结，治以益气养阴、化痰行瘀。拟养阴通络膏配合原剂量左甲状腺素钠片治疗。方药组成：野山参100g，黄芪200g，淫羊藿 150g，菟丝子 150g，杜仲 150g，补骨脂120g，炒山药 150g，巴戟天 150g，熟地黄 200g，生地黄 200g，麦冬 150g，山茱萸 150g，炙鳖甲 200g（先煎），桃仁 60g，红曲 60g，焦六曲 90g，姜半夏 60g，石菖蒲 180g，化橘红 90g，薏苡仁 150g，白术 150g，茯苓 150g，陈皮 60g，川芎 60g，厚朴花 60g，合欢皮120g，代代花60g，甘草90g，阿胶150g，龟板胶200g。连用月余，患者诸症皆消。

按语：患者年高，气阴渐亏，术后多思焦虑，暗耗阴血，肝郁痰瘀。方中参芪、生熟地黄等益气养阴；茯苓、山药、白术、菟丝子、杜仲等同调脾肾、化水湿、司开合，又取半夏厚朴汤之意，化痰行气散结。老年人气血虚衰，运行迟缓，膏方中佐以桃仁、川芎活血行气之品。叶天士[8]《临证指南医案·淋带》中云：“女科病多倍于男子，而胎产调经为主要……女人以肝为先天也。”故辅代代花、合欢皮疏肝解郁。考虑到患者有高脂血症等心血管病危险因素，膏方中含焦六曲、红曲，寓通补兼施之意。患者地处江浙，冬寒季节，湿重多雨，用药以防伤阳，遂鲜有寒凉。三因制宜是中医学理论的特色之一，只有在因时、因地、因人制宜的基础上，才能充分发挥辨证施治的优势。

5 结语

膏方是祖国医学的重要组成部分，膏方的应用是中医辨证理论和理法方药理论融合的体现，是古人智慧的延续。指南推荐分化型甲状腺癌甲状腺患者术后行TSH抑制治疗以预防甲状腺癌复发，但在TSH抑制治疗过程中，往往容易出现亚临床甲亢或甲亢，导致心悸、失眠、心烦等一系列临床症状的发生，中医药治疗分化型甲状腺癌术后，能起到改善症状[4，9]、降低复发率[10]、增效减毒[11]的作用。笔者治疗分化型甲状腺癌术后心悸患者，在三因制宜的基础上，注重中西理念融合，在TSH抑制治疗基础上进一步对患者病机、临床用药特点进行总结，笔者认为该病以心脾肾阳虚、气阴两虚为本，药毒痰浊瘀血为标，常虚实夹杂，用药宜淡渗利湿，忌峻下逐水，化痰须行滞，温阳勿伤阴，自拟膏方用于临床，也每每效验。膏方药效稳定、便于储存、适合携带，与汤剂相比，患者依从性更高。以膏方治疗分化型甲状腺癌术后心悸患者，具有较强的临床推广价值。