唐小婵，周 洵

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550000）

感染后咳嗽是指急性呼吸道感染，包括细菌、病毒、支原体、衣原体等病原微生物引起的发热、身痛、咽痛、扁桃体肿大等症状经治疗消失后，唯咳嗽无缓解，持续时间长，病程持续可长达4周以上[1]，随着病情发展以刺激性干咳为主。本病的临床特点为：病前有明确感染史、病后其余急性症状消失唯咳嗽持续存在并排除外其他原因引起的干咳、检查无异常。凡符合以上特点者可诊断为此病，然则本病目前尚缺乏特异性治疗。

导师周洵主任医师凭借多年从医经验,认为治疗感染后咳嗽中医中药可发挥独特疗效，西医目前主要应用第一代抗组胺 H1 受体拮抗剂及中枢性镇咳药减轻症状，但临床疗效差，且副反应多，过度用药还会增加患者经济负担故对于此病比较推崇中医中药，常采用益气滋阴之法。有幸随师临证，收获颇丰，现将导师对于此病的治疗思路及经验总结如下。

1 病因病机

1.1 气阴两虚、肺虚为本

肺居于上焦，开窍于鼻，在外合于皮毛，是宗气生成之大主。平素体质柔弱、肺气不足之人，卫阳几乎不能固护机体，一旦稍不慎调摄外邪经肌表、口鼻犯于肺致肺脏肃降无权，气机上逆而作咳；肺为娇脏，不耐燥热之邪侵犯，发为本病前常因燥热之邪袭肺，五志过极化火致肺阴不足，肺失濡润而作咳。是故导师认为此病的发病机理关键在于气阴两虚，加之肺脏本虚方致咳嗽迁延难愈。

1.2 余邪未尽、风燥为标

邪气留恋不去又是感染后咳嗽迁延不愈的一个重要因素。六淫之邪可单独或相兼袭肺，均能致宣肃失度而发咳嗽，导师认为本病发病之初，常使用散热解毒之药，温热邪气皆去，风邪善行善变故不易祛除，留于机体单邪作祟发而为咳；风与燥邪相兼是感染后咳嗽的另一主要致病因素。风性开泄为百病之长，多兼杂它邪为患；燥虽为秋季之时令，然则一年四季均可有燥，此二邪常合而犯肺作咳。阴虚易招风燥之邪侵袭，风燥之邪反之又易耗津伤阴，如此反复，导致咳嗽不止。

1.3 五脏一体常相互影响

按五行相生规律，肺属金、脾属土、土能生金、二者不管是生理还是病理上都联系密切。在生理上脾为生气之源、肺为主气之枢；脾主运化、肺主通调水道，故机体气的生成、水液代谢依赖于脾、肺两脏相互协调。病理上若脾胃运化功能失职，则体内津液代谢输布异常，酿生痰湿上布于肺阻碍气道发而为咳，此所谓“脾为生痰之源、肺为储痰之器”。周老认为感染后咳嗽病位在肺，但常责之于脾。母、子二脏相互影响，致咳嗽迁延难愈。

2 临床施治

2.1 益气为先，滋阴固根本

从病因病机着手，导师认为治疗感染后咳嗽的关键从强化自身开始，正所谓“正气存内，邪不可干”，只有本虚得以纠正方能抗邪外出。周老认为感染后咳嗽患者平素肺气本虚然病前又受到温热之邪肆虐必耗伤肺之阴液，致气阴同虚。究其原因：肺为娇脏，不耐燥热，邪气犯肺耗损肺阴，肺无阴液滋养发为干咳，治疗上予养阴润肺之汤药，使肺得润则咳自止。故感染后咳嗽施治上常以益气滋阴润肺为法。

2.2 祛风润燥，以散外邪

周老认为在治疗感染后咳嗽时，要注意余邪未尽的特点，扶正不忘祛邪。外邪犯肺经治疗后，邪气大多退去，独几分风邪留恋，风邪久留上犯于肺使咳嗽缠绵、迁延难愈,治疗时宜以祛风为要，是故周老组方时常加用荆芥、防风、紫苏等疏风宣肺之品；此外还常佐少量麻黄、桂枝疏肺郁畅气机。在益气养阴的基础上加入疏风、宣畅气机之品，兼顾内外同调。

2.3 灵活使用虫类药搜风止咳

感染后咳嗽患者常表现为遇刺激时气逆作咳、阵咳，表现为中医“挛急咳”的特征，一般祛风药难以缓急,适当运用虫类药物兼顾内风同治。究其病因一者风邪遏伏加之久病耗伤，邪气入络、津液亏虚而生内风，每遇冷空气、粉尘、异味等外风引动内风，内外相交犯肺，肺失于宣肃，咳嗽反复交作而不愈也。二者此病患者痉挛性阵咳，伴有咽痒甚至气管内瘙痒的表现与“气道敏感性增高”、“风”密不可分[2]。可用蝉蜕、全蝎、地龙等虫类药祛风宣肺利咽、息风通络止痉，内外风兼顾而治。蝉蜕作为常用药，其药效可直达肺所，起解痉缓急之用，凡风热郁肺者用之效佳。现代药理学研究还证明了蝉蜕具有抗过敏、抗病毒作用；全蝎能抑菌；文献报道地龙中含有多种微量元素，其有效蛋白成分能扩张支气管缓解支气管痉挛,继而发挥止咳平喘作用[3-4-5]。综上研究表明虫类药可舒张支气管平滑肌、缓解支气管痉挛，具有抗感染、抗过敏作用，临证使用可达到解痉止咳的目的。因此周老常说灵活使用虫类药搜风止咳也是治疗感染后咳嗽的关键一环。

2.4 治病求因，辩邪之兼夹及兼顾它脏

咳嗽的病因繁多，寻求致病病因是正确治疗该疾病的前提。从病因病机考虑来看，感染后咳嗽多易兼夹痰与瘀。感染后咳嗽缠绵难愈多是因痰邪作祟，痰性粘滞，故病程缠绵；肺阴亏虚易化虚火，痰与火胶着日久，致瘀，组方中常少佐活血化瘀药助基础方之药效发挥，临症中善用牡丹皮、虎杖；再者除肺脏之外的其他脏腑功能失调也能引起咳嗽，审证求因，故周老认为治疗感染后咳嗽以肺脏为主还需兼顾它脏，方可顾全大局，凑事半功倍之效。

3 玉屏风散合沙参麦冬汤是有效方剂

3.1 玉屏风散方解

此方来源于《世医得效方》功效为益气固本。是主治体质虚衰者防御伤风等感染性疾病的良方。其中黄芪内可助肺脾之气，外可固表；白术益气健脾，助黄芪培土生金，二药合用能助脾胃运化使气血生化有源又能补肺气而实肌表，使外邪不可内侵。风邪袭表本应散邪，然考虑腠理不固发汗恐伤其表，故方中加入防风可走表邪又不伤正；煎药时加入大枣意在加强本方益气补虚之力。诸药配伍散中寓收补气虚、固卫表，共凑益气固表之效。

3.2 沙参麦冬汤方解

沙参麦冬汤主要由南沙参、麦冬、天花粉、玉竹、桑叶、扁豆、甘草等组成。沙参麦冬汤功效主治为养阴清热、润肺止咳为主，用于治疗肺阴亏耗之症。方中南沙参、麦冬滋阴润肺、益气生津共为君药；天花粉、玉竹滋养肺阴；桑叶清散肺中余热；扁豆、甘草甘缓和中。沙参、麦冬、玉竹药物归经属肺、胃经, 有培土生金之意, 可使津液生，虚火敛。现代药理研究报道称南沙参可祛痰、抗真菌[6]，调节免疫平衡功能[7]；麦门冬，养阴润肺之要药，肺燥干咳者用之可滋肺阴而止咳，也有药理研究报道麦冬有效成分具有抗炎、抗氧化、提高免疫力以及缓解肺损伤的作用[8]；玉竹补肺胃阴、止咳润燥，无闭门留寇之虞。诸药合用，调整肺阴、母子兼顾使正气复, 邪自去。

4 医案介绍

王某，女，36岁，2018年7月25日就诊。患者1余月前感冒后出现发热，体温最高达38.7℃，并咳嗽，咳黄黏痰，伴四肢乏力、鼻塞、咽痛，于当地医院查血常规示白细胞、中性粒细胞明显升高，经诊断为急性上呼吸道感染，静滴“头孢类抗生素、炎琥宁”等后体温降至正常，鼻塞、咽痛症状消失,痰量减少并逐渐转至白色，然咳嗽无缓解，诉近一月不间断呈阵发性干咳，夜间及晨起时咳剧，不能闻油烟等刺激气味，患者居家自服用“复方甘草片、四季抗病毒合剂、阿奇霉素”等效果不佳,还诉既往体质差，易患感冒之症，病后精神靡靡，恶风，夜眠差，遂来周老师门诊就诊。刻下:精神萎靡、干咳，咳声低而短促，伴咽干咽痒，无发热,无胸闷、气喘、头痛等其他明显不适，病来食欲欠佳，舌质淡红少苔,舌下络脉稍迂曲，脉细数。查体：咽部未见充血，双肺未闻及明显干湿啰音，辅查：X线未见异常。诊为咳嗽病、肺气阴两伤兼淤证。治以补肺益气、滋阴润燥为本，兼祛风、化瘀为标。方用玉屏风和沙参麦冬汤加味。处方：黄芪30 g,南沙参30 g，茯苓20 g，白术20 g，薏苡仁20 g，白豆蔻15 g，防风15 g，荆芥15 g,牛蒡子15 g,薄荷15 g，淡豆豉15 g,桔梗12 g，玉竹15 g，麦冬15 g，蝉衣6 g，全蝎3 g，香附12 g，桃仁10 g，远志12 g，生甘草6 g。患者服用4剂后咳嗽，咽痒症状明显缓解，纳眠可，周老师守方，续服7剂，痊愈。

按语：此医案为呼吸道感染后出现咳嗽经久不愈，此患者为风温病后，余热未清，热邪长久胶着于肺致使肺气阴两虚兼夹淤滞。患者感邪早期证属风热犯肺，当以疏风散热为主，却过量使用抗生素、炎琥宁等大量苦寒解热之品，散表之功不足，加之患者平素体虚，正不足祛邪无力致风热之邪不外散而入里，暗耗营阴，肺气损伤，终致气阴俱损，更无力祛邪，致病程缠绵。现阶段，当以益气养阴兼以散淤为原则，拟玉屏风散合沙参麦冬汤加减。组方中以黄芪、南沙参为君，两药相合补机体大伤之气阴；以茯、术健脾益气，白豆蔻和胃,薏仁祛湿助运化,加强脾胃运化功能,起“培土生金”之效；桔梗宣肺气，通利水道，并载诸药上行；玉竹、麦冬、大贝养阴润燥；防风、荆芥疏散外邪；薄荷、淡豆豉清肺之余热，其中豆豉还可宽胸中气机，助肺气畅达；全蝎平息内风；牛蒡、蝉衣清利咽喉；另因久咳痰阻，致瘀血内生，以香附理气助桃仁活血化瘀，使气畅则血脉通；远志化痰助眠；甘草和诸药药性。全方共奏使气阴复、血脉通、余邪去，诸药协同故病愈。