吴晓霞，黄伟，马东星，孟越之，陈亦龙，沈叶佳

作者单位：100039 北京市，中国武警总医院 超声科（吴晓霞），心内科（马东星、孟越之、沈叶佳）；中华人民共和国香港特别行政区，香港科技大学机械和航空航天工程系（黄伟）；深圳市科奕顿生物医疗科技有限公司，深圳心血管药物与器械开发工程实验室（陈亦龙）

心房颤动（房颤）患者发生脑卒中的风险比非房颤患者高5倍，对于非瓣膜性房颤，90%的血栓来源于左心耳[1，2]。经皮左心耳封堵治疗作为预防房颤脑卒中的一项新技术，其安全性、有效性在PROTECT AF 、PREVAIL、ASAP、EWOLUTION 研究等多个循征医学试验中被证实[2-5]。

目前已经有多种安全有效的介入和外科左心耳封堵器械，如WATCHMAN（WM，波士顿科学，美国）、AMPLATZER ACP（圣犹达，美国）、LAmbre（先健科技，中国），每个产品在设计理念、构型及型号上各具优势。WATCHMAN设计理念及产品结构都是“瓶塞式”设计，通过封堵伞“塞”在左心耳的开口，封堵伞直径与长度呈正比；AMPLATZER ACP、LAmbre为“瓶盖式”设计，ACP由叶、盘和可活动的连接腰组成，呈双蝶样，蝶形盘置于左心耳内，蝶形叶封住左心耳开口部。

本研究旨在实验犬中探讨国产左心耳封堵器（LAMaxTM）封堵左心耳的早期有效性及安全性。

1 材料与方法

实验动物：健康杂交犬30只，雌性7只，雄性23 只，体重 24.5～36.0 kg，平均（27.8±3.7）kg，由北京市平谷区实验动物中心提供，心电图示30只均为窦性心律。

仪器、器械与试剂： 彩色多普勒超声诊断仪（GE公司Vivid E9Xdclear，美国），6VT经食道探头，频率为 2～7 MHz；INFX-8000F 血管造影机（TOSHIBA，日本）；LAMaxTM及LAMaxTMplus左心耳封堵器及输送鞘管（9～10 F） （深圳市科奕顿生物医疗科技有限公司） ；猪尾导管（5 F，TERUMO，日本）；房间隔穿刺鞘管（8.0～8.5 F，SL1）及房间隔穿刺针（St. Jude Medical，美国）。泛影葡胺注射液（上海旭东海普药业有限公司）。

术前准备及经食管超声心动图（TEE）检查：实验犬术前12 h开始禁食，术前30 min以盐酸赛拉嗪注射液0.1 mg/kg肌肉注射麻醉后仰卧固定于手术台上，剃净双侧腹股沟区及四肢体毛，予以心电监护、气管插管并连接呼吸机机械通气，行胸部透视检查，于左后肢建立静脉通道，以丙泊酚注射液静滴维持麻醉。全麻后，连接心电图，通过撑口器将探头置入食管内50～60 cm，观察犬心脏位置及心功能，分别从 0°、45°～60°、80°～90°、120°～135°等不同角度显示左心耳形态、分叶。TEE对左心耳分叶辨别依照Veinot等[6]对分叶的定义和Yamamoto等[7]及本研究组积累的经验[8，9]，左心耳分叶直径为≥2 mm。 测量左心耳开口直径、深度以及左上肺静脉开口至二尖瓣环距离等参数，超声心动图显示肺静脉及二尖瓣过瓣血流，并采集3～5个心动周期图像。经TEE及胸部透视检查，如出现下列情况之一更换实验犬：（1）右位心；（2）心脏扩大且左心室射血分数低于30%；（3）心脏先天异常及解剖变异。

左心耳封堵术：经右侧股静脉途径行房间隔穿刺，随后送入猪尾导管行左心耳造影，观察左心耳形态、分叶，测量左心耳开口直径、深度及LAMaxTM工作轴线（图1A～1D，图2）、不同分叶内径。根据造影和超声测量对比选择LAMaxTM型号及类型，将封堵器固定于推送杆头端，充分排气后在猪尾导管指引下将封堵器调整至左心耳目标叶内，深度大于10 mm的锚定区，封堵器送至鞘管，并整体前送1～2 mm，依次打开锚定盘及封堵盘，使封堵盘呈弧形，行牵拉试验确定封堵器是否固定牢固，术后即刻复查左心耳造影及TEE，如封堵器位置合适、固定牢固、TEE示残余分流束＜5 mm则释放。

图1 LAMaxTM实物细节图

图2 左心耳造影测量LAMaxTM工作轴线，包括左心耳开口、深度、锚定盘锚定区（距左心耳开口10 mm）内径等

LAMaxTM及LAMaxTMplus封堵器的选择原则：根据TEE和左心耳造影结果，综合左心耳开口径、深度、不同分叶内径、二尖瓣环至肺静脉开口距离及LAMaxTM工作轴线测量的参数，选择LAMaxTM的基本原则为：（1）封堵盘直径大于左心耳开口直径2～6 mm，且≤二尖瓣环至肺静脉开口距离；（2）锚定盘直径大于左心耳锚定区直径20%～50%；（3）“兔耳” （Bunny Ear）型左心耳（图3）的封堵器选择：根据TEE及左心耳造影，无占主导地位的主叶，双叶左心耳内分嵴较高，两分叶内径相差不超过20%，形态类似兔耳形状的双叶左心耳，本研究中定义为“兔耳”型双叶，针对此型可选择LAMaxTMplus放置于其中一叶内。

图3 “兔耳”型左心耳的封堵器选择

LAMaxTM及LAMaxTMplus封堵器的释放原则：COVER原则：“C”指封堵盘拉入左心耳开口呈新月形；“O”指锚定盘压缩比在20%～50%；“V”指确认封堵伞位置、形态及对周边组织影响；“E”指牵拉试验确认封堵伞稳定性；“R”指观察有无残余分流。

统计学处理：采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，正态分布方差齐者两两比较采用配对t检验，方差不齐两个独立样本间采用秩和检验，相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

左心耳开口径、深度及分叶的测量：30只犬TEE测量左心耳开口为（16.6±2.8） mm，深度为（24.0±4.1） mm；左心耳造影开口为（18.9±2.9） mm、深度为（26.4±5.8） mm。TEE与左心耳造影测量的开口及深度的差异均有统计学意义（P＜0.05），TEE与左心耳造影测量开口的相关系数（r）为0.68，深度的r值为0.48。TEE测量二尖瓣环至左上肺静脉开口距离为（25.9±2.9）mm。TEE检查结果显示，单叶13只，双叶15只，多叶2只，分别占比43.3%、50.0%、6.7%；左心耳造影示单叶16只、双叶12只、多叶2只，分别占比53.3%、40.0%、6.7%。其中左心耳造影“兔耳”型双叶为4例。

手术效果：30只犬均完成左心耳造影并成功封堵，其中27只应用LAMaxTM，3只应用LAMaxTMplus，即刻封堵成功率100%；28只为一次性封堵成功，2只更换封堵伞，一次性封堵成功率为93.3%。LAMaxTM锚定盘压缩比在10%～50%。左心耳造影显示26只封堵完全，4只可见少量残余分流；TEE显示5只可见残余分流。4只“兔耳”型左心耳，第1只选用LAMaxTM，左心耳造影和TEE均显示有残余分流，TEE示残余分流束约5 mm，直接释放；第2只先选择LAMaxTM不能完全封堵，更换为LAMaxTMplus，封堵成功，左心耳造影及TEE未见残余分流；第3、4只应用LAMaxTMplus，一次性封堵成功。30只犬中1只术后因麻醉意外未苏醒，6 h后放弃，29只健康存活。

术后即刻TEE检查：30只封堵器形态良好；5只有残余分流（1只分流束宽度约5 mm， 4只均＜3 mm）；3只有少量心包积液（均为穿刺房间隔时造成，术后未见增加）；4只封堵盘对二尖瓣环有压迫（图4），仅1只压迫二尖瓣环致二尖瓣反流量增加并遮挡肺静脉开口。

图4 LAMaxTM封堵盘压迫二尖瓣环

3 讨论

左心耳的分叶、形态各异，按解剖分为开口、颈部、分叶3个部分。一般而言人类与犬左心耳均为狭长管状、倾斜附着于左心室基底部并邻近肺动脉根部，与二尖瓣环、左上肺静脉开口及冠状动脉回旋支的位置关系一致[10]，因此左心耳封堵器的植入实验常选择犬作为实验对象。

随着经皮左心耳封堵术在临床的逐步开展，针对左心耳的不同形态出现不同设计的封堵器械。以WATCHMAN为代表的“瓶塞式”封堵器，直径与长度呈正比，适合具有足够深度的左心耳，而放置在开口大、深度短小或多个分叶而无主叶的左心耳时具有一定难度；另一方面，左心耳开口常呈椭圆形，为保证完全封堵，减少残余分流的发生，WATCHMAN器械压缩的同时对冠状动脉回旋支也造成压迫。以AMPLATZER ACP为代表的“瓶盖式”封堵器，对左心耳深度依赖减小，只需大于10 mm，置入要求左心耳开口小于35 mm，需要测量左心耳开口及距开口10 mm左右蝶形盘放置区的直径；因蝶形盘类似轮胎样结构，置入时需要考虑左心耳容积，避免容积过大对左心耳的张力影响，同时蝶形盘至少1/2～2/3放在回旋支内侧以避免对其压迫；双蝶前、后盘要求同轴性。对于“瓶盖式”封堵器需要注意封堵盘对周围组织的影响（如左上肺静脉开口及二尖瓣环）。

本研究采用“瓶盖式”国产新型LAMaxTM封堵器[11]，由封堵盘、锚定盘及一腰部连接杆组成，封堵盘与锚定盘之间距离为10 mm。封堵盘由镍钛丝编织盘及被覆其上的阻流膜组成，其心房面经过嫁接负电荷，使得表面负离子化，降低封堵盘心房面表面的血小板粘附，同时提升阻流膜的亲水性和生物相容性，降低封堵器相关血栓形成的风险。锚定盘包括阻流膜及九根交错排布的固定倒钩，形成盘状结构（图1A-D）。LAMaxTM的封堵盘比固定盘直径大6 mm，适用于常见解剖形态的左心耳；LAMaxTMplus（图1D）的封堵盘比固定盘大12 mm，是针对双叶左心耳特点设计。LAMaxTM封堵盘及锚定盘均可回收，如封堵盘位置或形态不佳，可在同一个输送鞘反复多次回收，再次释放，节省医疗成本。LAMaxTM适用于开口大、深度短小的左心耳，对左心耳内部结构及深度的依赖性减低。其次，锚定盘设计小巧，避免对左心耳容积的要求。人类左心耳分叶以两叶为主[6-10]，如“兔耳”型左心耳两叶间的分嵴部较大，“瓶塞式”封堵器只能将其置入一个分叶内，如此另一叶不能完全覆盖，出现残余分流可能性增大；如放置于左心耳开口部则可能出现伞尾部在分叶中伸展不开。LAMaxTMplus针对双叶或多叶左心耳设计，封堵盘比锚定盘大12 mm，可选择将锚定盘置于一个分叶内，而较大的封堵盘可以完全覆盖双叶左心耳的开口[11]。本组中有1只“兔耳”型双叶左心耳选择常规LAMaxTM时，锚定盘固定较好，但左心耳开口未能完全覆盖，残余分流较多，更换LAMaxTMplus后，锚定盘置于左心耳一个分叶内，封堵盘将开口完全覆盖，且对二尖瓣环及肺静脉均无影响。

LAMaxTM为“瓶盖式”设计，此类封堵器应注意封堵伞盘是否影响周围组织，如二尖瓣瓣环及左上肺静脉开口。本研究中术前经TEE对左心耳及其周边结构进行了详细测量；同时结合TEE、左心耳造影测量的LAMaxTM工作轴线，选择封堵伞大小及型号，避免因封堵盘过小而封堵不完全及锚定盘压缩比过大造成左心耳壁的穿孔，保证了封堵伞置入的有效及安全。本研究经初步探索，制定LAMaxTM封堵器的释放原则—“COVER”原则，按照“COVER”原则，LAMaxTM手术成功率提高，并发症减少。

本研究中术后即刻TEE检查显示有4例伞盘对二尖瓣环压迫，为研究早期为避免残余分流的发生选择封堵器的型号偏大，后期均选择最小型号后对二尖瓣环的压迫明显减少，基于此种现象，此类型封堵器需经TEE测量的二尖瓣环距左上肺静脉的距离。本研究选用的犬均为窦性心律，而房颤时左心耳相应扩大，而真实世界中人类的体重及身高明显大于犬，因此LAMaxTM用于房颤患者时发生封堵盘对左心耳周围组织影响的机率会相应降低。30只犬置入LAMaxTM后经TEE证实5只出现残余分流，造影显示4只出现残余分流。考虑与以下因素有关：（1）封堵盘未拉入左心耳呈新月形；（2）封堵盘与锚定盘同轴性欠佳，导致封堵盘一侧拉入左心耳较多，另一侧翘起；（3）锚定盘放置于左心耳的一个分叶中，至另一分叶封堵不完全；（4）左心耳颈部大于开口致锚定盘置入过浅，封堵盘呈悬空状态，此种形态左心耳如深度足够应考虑置入WATCHMAN。

人类心尖指向胸腔的左下，房间隔走形呈“右上-左下”型，房间隔穿刺针与房间隔为接近90°，易于穿刺。而犬类心脏不同于人类，于手术体位后心尖可指向脊柱的右下、正中及左下，本研究中有5例心尖指向右下，此时房间隔与穿刺针的角度小于45°甚至接近平行，穿刺风险增加。本组中4只是在这种情况下，穿刺针从右心房顶部穿出致心包积液，其后术中及术后心包积液未见增加。30只均未出现因锚定盘倒钩引起左心耳壁破裂、穿孔出现大量心包积液，由此提示LAMaxTM封堵器较为安全。

LAMaxTM置入全程经TEE监护，术前观察左心耳分叶、开口、周边组织关系及参数测量；保证输送鞘、封堵器与左心耳的同轴性；确认输送鞘到达封堵伞置入的目标分叶；观察封堵器的锚定与释放；评价封堵器对周围组织的影响；评估封堵器形态及残余分流。但TEE测量左心耳开口与深度与左心耳造影测量相关性不高，考虑与犬心脏位置、左心耳造影角度等相关。

本研究应用 TEE、左心耳血管造影术对国产新型LAMaxTM封堵器进行术前、术中及术后即刻的观察，对封堵器的选择原则及操作技巧进行了初步探索；证实了LAMaxTM封堵犬左心耳早期的有效性及安全性。通过本研究对左心耳结构及不同类型封堵器的分析提出：针对左心耳不同形态选择不同类型封堵器。