朴勇洙 王晶亚

1.黑龙江中医药大学附属第一医院 哈尔滨 150040 2.黑龙江中医药大学

脑卒中后抑郁症（post-stroke depression，PSD)是指脑卒中后由于神经功能损害，导致部分患者出现以心境低落、情绪抑郁、睡眠障碍为主要临床特征的综合征[1]。目前世界各国该病的年患病率可达0.8%～9.6%，而脑卒中后5年内PSD发病率为31%[2]。如何改善PSD患者的精神状态、提高患者生存质量一直是困扰临床医师的主要问题。由于PSD的发病机制和症状复杂多样，而抗抑郁西药治疗谱窄，不良反应大，患者依从性低，限制了其临床应用。中医药治疗PSD，立足辨病、辨证与辨体相结合，具有整体调理的优点，而且不良反应小，患者容易接受。

周亚滨教授为黑龙江省中西医结合学会心血管专业委员会主任委员、博士生导师、龙江学者特聘教授，师从于国医大师张琪，周教授从事医、教、研工作30余年，经验颇丰，辨证精准，在中医药治疗心脑血管疾病方面有着独到的见解，尤其是应用经方柴胡加龙骨牡蛎汤加减诊治PSD，能够显著恢复患者的神经功能，缓解抑郁症状，并能够改善患者预后[3]。笔者跟师学习，耳濡目染，现将周教授治疗PSD的经验总结如下。

1 病因病机

PSD当属“三因学说”中情志病的重要组成部分，根据其症状可归属于中医学“中风”“郁证”范畴。周教授跟随国医大师张琪教授学习多年，结合自己临床经验，总结出PSD患者的病因首推情志。肝脾与情志关系最为密切，而PSD患者中风后气血不畅，风痰瘀血闭阻脑脉[4]，情志不舒，遂成郁结[5]，从而产生忧虑抑郁情绪。郁怒最易伤肝，忧思郁结最易犯脾土，肝郁抑脾，脾虚生化乏源，则各脏气血失养，阴阳失调；肝郁化火，热扰神明，则心神不宁、夜寐难安。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”周教授认为，本病的病机为肝郁脾虚，病位在肝脾，又与心胆肾密切相关，因此从肝脾论治是周教授治疗PSD的切入点和创新点。疏肝健脾为治疗本病的总纲，实证以疏肝清肝健脾为主；虚证则重于补虚安神为主；虚实夹杂者应虚实同治、标本兼顾，随证治之。

2 方药分析

周教授根据多年临床经验，深入研习经方又不拘泥于古文，灵活运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗PSD，随证应变。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第107条。临床上PSD患者多以精神情志症状较为突出，周教授认为本证以“胸满烦惊”为首要辨证点，“胸满”即为患者常自述胸胁苦满，胸胃脘及胁肋部憋闷伴呼吸不畅、胀满嘈杂；“烦惊”即患者自觉心胸烦闷不舒，喜叹息，情绪不定，时而急躁易怒、时而悲伤欲哭、躁扰不宁，严重者夜寐难安、噩梦连连，甚者谵语，还可表现为浑身繁重乏力，烦闷不舒，肢体活动受限，关节浮肿麻痹、屈伸不利，难以转侧。周教授认为该方为少阳枢机不利、气郁化热入血扰神而设，具有和解泄热、重镇安神之功。方中小柴胡汤和解少阳、畅达气机，柴胡、黄芩，一散一清，疏肝解郁、疏散少阳之邪；半夏、党参、炙甘草燥湿化痰、益气健脾；龙骨、牡蛎解除狂躁、镇惊安神；因铅丹有毒，现代临床多外用，周教授认为用药应慎之又慎，故去之；茯苓淡渗利水、健脾宁心安神，同时配伍桂枝、大黄，桂枝辛温，温经通络、祛瘀血于表，改善患者肢体关节屈伸不利活动受限之症；大黄味苦，性寒，喜沉降，能清泄郁热瘀于血分，起祛瘀血于里之功，缓解患者烦躁易怒，紧张焦虑、谵语的临床症状[6]。二者相伍，外除一身之尽重，内平神志烦惊与谵语，共奏清畅人体表里瘀滞之效。周教授临证时常以此方为基础方进行加减治疗，屡屡取得较好的临床疗效。

3 现代研究

经方柴胡加龙骨牡蛎汤临床上多用于癫痫和抑郁症的治疗，现已成为临床治疗抑郁症的主要方剂之一，故有“抑郁状态为柴胡加龙骨牡蛎汤之证”[7]的说法。此方临床应用时应随证加减，但柴胡是必用之主药，其成分柴胡皂苷能有效发挥抗抑郁作用[8]。周教授在临床实践中发现，该方治疗PSD可明显缓解临床症状、缩短病程，并能显著减少复发。鲍婷婷等[9]运用柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗急性脑梗死患者，可减低患者血浆粘度以及红细胞压积，提高临床疗效，显著降低患者中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（China stroke scale，CSS）评分。杨洁等[10]探讨了该方的抗抑郁疗效、剂量配比与量效学关系，证明运用全方抗抑郁作用最强。褚衍友[11]认为该方对改善运动神经功能方面有明显效果，不仅能够提高抑郁症患者血清脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）水平，还可缓解抑郁症状。阎重玲[12]运用该方治疗急性脑梗死患者，结果显示其可改善神经功能缺损程度及血液流变学指标。李杏英[13]研究发现，柴胡加龙骨牡蛎汤中煅龙骨对抑郁症患者具有镇惊定神的功效，可以稳定患者的情绪；诸药合用抗抑郁、安神志作用明显增强，还可以有效减轻对神经功能的损伤。江楠等[14]研究发现柴胡皂苷具有一定的抗抑郁活性，其作用机制之一是通过调控BDNF，从而拮抗抑郁症模型大鼠海马神经细胞凋亡[15]。王朋倩等[16]研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤主要作用于神经内分泌系统，可以调节多种神经递质活动，参与机体神经元的生长发育和分化再生、性腺激素相关物质调节、氧化应激、炎症反应、交感神经亢进、神经细胞凋亡等过程，其作用靶点涵盖了脑卒中患者病理改变的各个方面。林珍臣[17]总结了128篇应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗情志类疾病的文献，认为郁证的病因以精神刺激为主，病机以肝胆气郁、虚实相兼多见；柴胡加龙骨牡蛎汤可用于治疗多种疾病，尤其是精神及神经系统疾病。

4 验案举隅

患者金某，女性，69岁，哈尔滨人，2017年11月30日初诊。既往有“高血压”病史10年余，未规律服用药物，血压控制不佳。就诊1个月前与家人争吵后突发右侧肢体麻木乏力，未予重视，1天后出现右侧肢体活动障碍，遂就诊于当地医院，行头颅MRI示：多发腔隙性脑梗塞 (左侧基底节区)；老年性脑萎缩。住院进行相关检查并治疗2周后出院，具体不详，在家自行服药，上述症状未见明显减轻，为求中西医结合治疗，遂来我院门诊就诊。患者自发病后觉心情不畅，悲伤失落，时而忧郁、时而急躁易怒，全身乏力，肌肉酸痛不适，右侧肢体活动障碍，心慌，喜叹息，食欲不振，纳谷不香，偶有脘腹胀满不舒，睡眠差，多梦，小便正常，大便干。查体：慢性病容，表情淡漠，反应迟钝，右上肢肢体肌力4级，右下肢肢体肌力4级，左侧肢体肌力正常，舌质红，苔黄腻，脉弦略滑数。汉密尔顿抑郁量表（24项版）评分：24分（重度抑郁）。中医诊断：中风（中经络）、郁证，辨证：痰火扰神。西医予常规治疗，调节血压、改善循环、抗血小板聚集、营养脑细胞及神经，因患者本人拒绝西医抗抑郁药物治疗，故以中药治疗。治以清心安神、祛痰开窍，以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方进行加减治疗。处方：柴胡10g，桂枝 10g，白芍 20g，半夏 10g，黄芩 15g，大黄 5g，煅龙骨20g，牡蛎 20g，茯苓 15g，甘松 15g，茯神 30g，香附30g，枳壳20g，甘草15g。共14剂，每两日一剂，水煎至600mL，每日早晚饭后温服150mL。

2017年12月28日二诊。患者服上方后，自诉大便干明显缓解，食后仍觉腹部胀满不适、排气多，乏力、烦躁、睡眠差等症状较初诊时有所缓解，舌质红，苔薄黄腻。汉密尔顿抑郁量表评分：20分（重度抑郁）。继续予柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，大黄减量至3g，另加炒山药20g、炒白术30g、党参15g，健脾胃以补气血、濡养四肢肌肉。共20剂，每两日一剂，水煎至600mL，每日早晚饭后温服150mL。

2018年2月8日三诊。患者乏力、腹胀减轻，睡眠差、脾气急躁、忧郁情绪较前缓解，饮食尚可，余症状明显好转，舌质红，苔薄腻，脉弦。汉密尔顿抑郁量表评分：16分（中度抑郁）。前方中加佛手15g，以解郁理气、和胃畅中。共20剂，每两日一剂，水煎至600mL，每日早晚饭后温服150mL。

2018年3月22日四诊。患者右侧肢体乏力症状改善，情绪较前明显好转，其余不适症状均得到缓解，舌质红，苔薄白，脉弦细。汉密尔顿抑郁量表评分：10分（轻度抑郁）。效不更方，共20剂，每两日一剂，水煎至600mL，每日早晚饭后温服150mL。后期患者自述长期煎熬中医汤剂不便，故以上方为基础方加减制成水丸长期服用。

按语：该案为老年女性患者，病程较长，情绪低落，心情抑郁已久，而自觉心情不畅，悲伤失落，时而忧郁、时而急躁易怒。肝木之气郁滞日久，侮逆乘脾土；脾失健运，生湿化痰，气血生化乏源而出现全身乏力、食欲不振，纳谷不香，偶有脘腹胀满不舒之症；肝郁日久而化火扰神，痰瘀互结，闭阻脑络，可使痰火壅盛，气血上逆，神窍瘀闭，日久脑窍失养、神明失藏而出现心情抑郁、夜寐多梦、反应迟钝、表情呆滞，肌肉酸痛不适，肢体活动障碍等经络不通的表现，周教授以柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方加减，选用柴胡、半夏、黄芩、甘草，取其小柴胡之意，和解少阳胆经之郁滞；煅龙骨、牡蛎、茯苓、甘松、茯神，重镇宁心、解郁安神，改善患者失眠焦虑的症状；香附疏肝解郁；枳壳理气宽中；桂枝合白芍酸甘化阴，合甘草辛甘化阳，共同调和营卫、调节阴阳，配伍大黄既可缓解患者大便干燥症状，又可下瘀血、通经络，改善患者右侧肢体活动受限之症，还可内平神志烦惊与谵语。诸药合用，共奏清心安神、祛痰开窍、泄热定惊之效。

5 结语

世界卫生组织预测显示，到2030年，抑郁症将成为全球疾病负担的首要原因[18]。目前，抗抑郁西药作用机制单一，起效缓慢，治疗效果存在明显个体差异，而且不良反应较大，存在一定风险，患者服药依从性较差，而中医运用柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗抑郁症具有多成分、多靶点、不良反应小等明确的优势，患者更容易接受。周教授治疗PSD，临床以“胸满烦惊”为首要辨证点，采用疏肝健脾的治疗原则，运用经方柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方临证加减，在治疗过程中并配合心理干预疗法，通过对患者进行积极的心理疏导，调整患者心理和生理状态，使患者心理上积极接受治疗，早日摆脱抑郁状态，目前已取得良好疗效。