南京中医药大学附属医院 南京 210023

恶性肿瘤作为威胁人类健康和社会发展的重大疾病之一，其发病率在全球范围内总体上呈增长趋势。中国2013年恶性肿瘤的新发病例为368.2万，虽然和2012年水平基本持平，但因区域、性别上癌谱的差异性以及地区诊疗意识与医疗水平的不平衡，生存率仍处于较低水平[1]。探索恶性肿瘤治疗的步伐从未停止，祖国医学和西方循证医学发挥各自优势，二者都以提高恶性肿瘤患者生存期、改善生活质量为目的，不断创新理念，更新治疗手段，但往往会忽略预防医学的重要性。本文基于西医的预防医学理念、中医的“治未病”思想，从三焦气化论恶性肿瘤的防治，以期更好地为临床服务。

1 三焦气化概述

三焦，首见于《内经》，其云：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也。”《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”既明确三焦为六腑之一，也提出三焦分三部，且简要阐述三焦的生理功能。气化，最早见于《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”此处从气化阐述津液的代谢。然气化乃气的运动变化，不仅仅局限在津液代谢这一个方面，且经过后世医家的论证，延伸并明确了三焦与气化之间的关联性，并引出“三焦气化”这一概念。近代医家张锡纯[2]提出“人生之气化以三焦部位为纲”，现又有韩氏把三焦气化和老年病的产生机制相关联。在临床实践中，刘氏[3]等提出脂代谢紊乱属三焦病范畴，认为三焦气化失司是其主要病机，并以通利三焦法为治疗大法。另有学者将糖尿病肾病的发病同三焦气机壅塞不通相连。并以通利三焦、调畅气机法应用临床实践[4]。

气化的形式有升降出入，并以此四种方式窜行人体上下、内外、左右。《内经》云：“气化于人，关乎寿夭。”可见气化是生命活动发生的重要机制。《难经》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”三焦作为水谷代谢的通道，上系肺脏得其宣发，中连脾胃赖其调衡，下及肾脏依其温煦，无形之中关系全身，并通过气化促进气、血、津液等正常代谢。可见三焦气化在人体运行中发挥重要作用，并贯穿生命始终。三焦气化正常，脏腑各司其职，人体各代谢正常运行，人体之气则得以源源不断，正所谓“正气存内，邪不可干”，由此病邪难以入侵，人体安康。若三焦气化失常，机体各部门失司，运行紊乱，或是内生各种病理产物，如痰、瘀、毒等，或是染及风、寒、暑、湿、燥等外来邪气，甚至厉气，人体走向病态。故三焦气化影响着正邪之争。《医宗必读》谓：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”[5]恶性肿瘤的产生主要因正虚邪盛，可见和三焦气化异常也有密切联系。由此，从三焦气化探讨恶性肿瘤的防治，以为临床提供“治未病”新思路。

2 从三焦气化论恶性肿瘤之防治

2.1 未病先防

2.1.1 协调平人之衡 平人，乃健康无病之人。现代医学强调生物-社会-心理医学模式，这就强调平人不仅仅局限于无固疾缠身，也强调心理、精神的舒畅，生活质量的改善。实际上，这一理念同中医强调的和谐理念一致，其中包括自身之和与天人之和。人体有神和形，“神”涵盖了意识、精神、思维、情志等方面，神乃形之魂，神安藏则形健。形乃神之所。《灵枢·五癃津液别》曰：“故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者为液。”《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”三焦和气血津液之生化密切相关，气血津液化生精微最终用以充实形体，形健是通过三焦气化而成，故神得以安藏。形健神藏，形神之间协调则人体自身平衡。人体的形以三焦气化为动力，神功能的发挥也以三焦气化为主导，三焦气化正常，形神合一，利于自身和谐。《灵枢·邪客》道：“天圆地方，人头圆足方以应之……”阐述了人体与天地之间的和谐性，且二者互相影响。譬如肺脏，主气司呼吸，从自然界吸取清气，再通过宣发形式向外界排出废气，而气化作为中介，将人体和外界相联系，密不可分。可见三焦气化乃气化之纲，其正常运行促进天人和谐。《灵枢·百病始生》曰：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腑不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”可见恶性肿瘤的产生和情志有关。情志属神之范畴，调节自身形神和谐，保持三焦气化正常，达到天人合一，对预防恶性肿瘤有一定意义。由此，协调平人达到和谐状态，以防恶性肿瘤，从而达到和谐状态，即“阴平阳秘，精神乃治”。《内经》中多处阐明其具体方法。《内经·上古天真论》有云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱。”取法阴阳变化之理，调节饮食，作息规律，增强形体的适应性，或是强健体魄，诸如打太极、八段锦等，形体强健，神自然有所依附。《素问·四气调神大论》中指出按照四季不同状态，应时之气，畅达情志，调摄心神，促进形体健壮。形与神俱，三焦气化正常，气化正常，反促天人相和，最终人体自身、内外达到和谐状态，恶疾难侵，从而预防恶性肿瘤的发生。

2.1.2 抑制将病之势 恶性肿瘤的将病之势，可理解为其形成的早期状态，即癌前病变，诸如肠化、上皮内瘤变或是异常增生等，但都不隶属恶性肿瘤范畴。此阶段三焦气化异常，少许癌毒趁机侵袭，或伴有形之病理产物痰、瘀等一同来阻塞三焦通道，推进气化失司，酿生恶性肿瘤早期病变。因癌毒作为一种特殊的致病因子，是恶性肿瘤形成的病机关键[6]，和此期病变的走向有关联性，往往不容忽视，故需及时将癌毒扼杀于摇篮之中，彻底连根去之。但考虑此时邪气尚未累及周围或转移，且癌毒少而未根深蒂固，正气尚未虚，三焦作为重要通道也未完全阻塞，故治疗当以恢复三焦气化功能为要，兼顾祛邪，而首当其冲之邪即为癌毒。癌毒得清，三焦气化回归正常，机体得以正常运转。

气、血、水以三焦为通道而流于全身，而三焦的通利也赖此三者的通畅运行。根据患者的临床表现，四诊合参，辨证处理气、血、水引起的“闭塞”病证，从宣畅气机、活血化瘀、通利水湿等着手，使气、血、水流行不滞涩，三焦通则气化功能渐复。另有癌毒则兼祛之。国医大师周仲瑛提出抗癌解毒五法，实践临床中应用也十分广泛[7]。癌毒多伴病理产物痰、瘀、饮等，且病理产物推进癌毒的形成，故采用化痰解毒、化瘀解毒、祛湿解毒法，寓意于药物配伍中。解毒并祛痰，如有小毒的山慈菇、白芥子；三棱、莪术可破血，祛瘀之力较强；薏苡仁、六月雪利湿，后者兼有抗癌解毒之功。诸药配伍，则病理物质被铲除，三焦通道通畅。因癌毒异于普通邪气，其特有的猛烈性仍需针对性处理。近年有研究发现清热解毒药具有较强的抗癌作用，往往在攻毒抗癌方基础上加清热解毒药物，以进一步增强抗癌解毒之力。全蝎、蜈蚣等虫类药物性烈，攻毒强，临床疗效颇著。另如白花蛇舌草、半枝莲、重楼等，也约定俗成为常用抗癌药，但因其寒凉之性易伤及阳气，临床应用中仍需辨证论治。当癌毒祛除，三焦气化则归于常态，机体恢复，且恶性肿瘤进展的条件不足，故疾病发展之势被阻断。

2.2 既病防变

2.2.1 祛除已成之病 《中藏经》云：“三焦通，则内外、左右、上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”三焦是人体各种代谢的运行通道，通过升降出入形式，一以吸收营养物质，增强自身能量，另则沟通内外，将废物排出，达到机体通调、阴阳平衡的状态。当三焦因任何不利因素而气化失常，人体整个代谢紊乱，能量异常，废物无法排出，体内累积毒素，产生邪气，或是外邪、癌毒趋势而来，由此则形成恶性肿瘤。此时机体处于邪盛正气已虚的状态，治疗宜祛邪扶正兼顾。《难经·三十八难》言：“三焦主持诸气，有名无形。”三焦乃无形之道，主“气”。《素问》又云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气在三焦通行中具有重要作用，三焦气化赖气而行，恶性肿瘤乃有形之邪，弥漫存在于三焦，并阻滞气的运行。故祛邪从调畅气机着手，兼顾扶正。

既然恶性肿瘤的发生机制明确，历来医者便多从祛痰、化瘀、解毒来处理，这也间接促进了气机调畅。然不同恶性肿瘤各具特性，气的升降出入也就存在差异性。譬如肺，实乃娇脏，气机下行，若肃降不及或是上逆，则痰浊不行，肺积易成；肝乃刚脏，恶抑郁喜调达，气机上行，若太过或是反升为降，都不利于其正常运行，乃成肝积。二者虽皆为积证，然升降之性却天壤之别，此时还需同病异治。故同为恶性肿瘤，多以常规大法应之，再根据具体气机属性待之。如肺居上位，顺其气下行之势，肺积者可加如杏仁、桃仁，既可宣降肺气化痰邪，后者又能活血化瘀。肝喜气上调达，诸如荔枝核、柴胡等疏肝调气、化痰散结之品正适用，且此类药物的升降属性与之契合。至于扶正，脾胃乃气机升降之枢纽，后天之本，气血生化之源，脾胃健，则气血生化有源，正气得充，脾胃升降相因，气机调。且调理脾胃可重塑免疫编辑、调控基因功能、抑制肿瘤转移，有效防治恶性肿瘤[8]。故扶正可从益气健脾入手，诸如四君子汤、参苓白术散等方，陈皮、党参、茯苓等药。从气机思路祛邪扶正，三焦顺畅，气化正常，恶性肿瘤得以抑制。

2.2.2 防止已病之传 《灵枢·经脉》有云：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端……布膻中，散落心包，下膈，循属三焦。”三焦乃六腑，同五脏之心包络相表里，而心包络为心之外卫，代君受邪，心为君主之官，五脏六腑之大主，故三焦借助心脏来联络五脏六腑，三焦气化布及脏腑之间，由此机体任何一处病变可由三焦传变至全身各处。《温病条辨·中焦篇》云：“温病由口鼻而入。鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，脾与胃也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”此段描述了温病的传变规律。万变不离其宗，三焦气化借心脏运行周身，为病变传及周身提供条件，却也遵循由上而下的传变规律。现代医学中，恶性肿瘤通过淋巴管、血液、种植道路进行转移，中医的三焦由内而外构成人体疾病传播的通道，和西医的具体化通道类似，皆为恶性肿瘤的转移提供了条件。由此防止恶性肿瘤的传变，需截断三焦这一通道。然三焦乃无形之道，故需从具体的病变脏腑入手，抑制传变之势，阻断恶性肿瘤在三焦的传播。

《脏腑经络先后病脉证第一》篇中云：“……不令邪风干忤经络。适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。”仲景强调“通”在预防脏腑病变相传的重要性，且列出具体方法。同理，恶性肿瘤也适用。如肺癌，根据经络传变，大肠最先受之，临床可予枳实、沉香等通气之品来疏通大肠以防肺病传之。另外，众所周知，脏腑遵循五行生克规律，这就使得疾病传变具有脏腑偏倚性。《金匮要略》言：“见肝之病，当先实脾。”肝木克脾土，提前增脾土之气以防病变。肺属金克肝木，肺癌者后期调理可予以疏肝调气之品，如柴胡、佛手、郁金等。通过经络、五行传变规律预防具体某一恶性肿瘤的传变之势，既遏制了三焦的传播，也有利于机体的后期恢复。

2.3 病后防复 三焦分上中下，张锡纯提出三焦气化中上焦为大气，中焦为中气，下焦为元气。大气居上焦，积胸中，助肺司呼吸，充实宗气；中气乃脾胃之气，脾胃升降相因，助气血生化有源；元气在下焦，肾固摄之，随时资后天[9]。三者实际为一气，即三焦一气，三焦气化斡旋一身之气。在人体正邪斗争中，一身之气发挥主导作用，且与三焦气化密切相关。众所周知，恶性肿瘤患者病后行手术、放化疗，消耗了一身之气，促使三焦气化功能减弱，同时仍有少许癌毒残留，它们留恋于机体某处，蓄势待发。当患者正邪均势弱，双方进入休战期，但是当正气渐弱至一定程度，癌毒火焰便渐涨，使得恶性肿瘤再次卷土重来。故一身正气和癌毒是恶性肿瘤复发与否的关键。然此期和恶性肿瘤已成时有所不同，此时邪气已虚，无初期汹涌之势，三焦之气亏耗，其气化功能因正邪斗争而减弱，属虚证，非前期因邪气阻塞所致之实证，故而恶性肿瘤病后恢复期，以补三焦之气为主，兼以祛残余癌毒。

针对三焦分部病变，吴鞠通提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的原则。三焦之气，上焦之气和肺有关，肺为娇脏，喜肃降，大气衰易气陷气乱，需升补调之，用药可取升补之品，又不可太过，如黄芪、柴胡、升麻；中焦之气位居枢纽，自然崇尚和中，调和之品益甚，如甘草，调脾胃益气；下焦之气即元气，和肾相关，肾主纳气，自喜敛降，然元气虚则易气逆气脱，需敛降元气并摄之，可取代赭石、龙骨、山萸肉等。故补益三焦之气从肺、脾、肾，结合各自特点，辨证施药。后期癌毒虽少，但比较顽固，故治疗上一方面加强攻毒之力，另则因其散在机体各处，还需搜毒剔络，由此选择虫类药物最佳，诸如白僵蚕、水蛭、斑蝥等，可行两用之功。三焦之气得充，余邪已去，机体恢复更加顺利。

3 结语

《素问·四气调神大论篇》云：“是故圣人不治已病治未病。”《灵枢·逆顺篇》：“上工，刺其未生者也……故曰上工治未病，不治已病。”治未病理念自古就有，然恶性肿瘤作为现今恶性度高、病死率高的疾病，虽其治疗手段日新月异，总体在不断进步，但治疗方式依旧存在局限性。故治未病不仅仅是深度挖掘其治疗手段，仍需另辟蹊径，从预防着手，减少恶性肿瘤的发生。三焦气化在人体生命活动中发挥重要作用，当其转向病态，更是牵动全身，而恶性肿瘤的发生发展、转移、复发更是和三焦气化存在着微妙联系。由此提出恶性肿瘤的防治：首先，未病先防，增强健康人的抗病能力，其次遏制早期病变，既病后则根据恶性肿瘤的传统治法进行处理，并截断病变的传播，直至疾病渐趋恢复。同时，扶正兼顾祛除剩余邪气，以防止肿瘤复发。当然，三焦气化防治恶性肿瘤也只是限于理论，尚缺乏数据、疗效来说服，在未来临床中仍需不断探索、反复验证，从而为临床工作者提供指导。