任北大 程发峰 王雪茜 王庆国

北京中医药大学 北京 100029

大枣，又名干枣、美枣、良枣，味甘性温，归脾、胃经，为鼠李科植物枣的成熟果实。我国古代关于大枣的记载最早见于《诗经》：“八月剥枣，十月获稻。”[1]《神农本草经》中大枣载为上品，“主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药，久服轻身长年”[2]。经方中含大枣者达65方之多，其中《伤寒论》中有40方用大枣，《金匮要略》中则有43方取之，其使用频次之多仅次于甘草、桂枝。因此，深刻剖析经方中大枣的应用规律既有助于领悟张仲景的用药规律，更有利于指导临床实践。

1 分剂量之异以别补与和

经方中大枣剂量的应用有1枚、4枚、5枚、6枚、7枚、10枚、12枚、15枚、25枚、30枚和 100枚 11种之异。量不同，其发挥之功效亦有别。综观仲景诸方，大枣之功效以补与和居多。补，即补益，《本经》言大枣：“安中，养脾，助十二经……补少气，少津液，身中不足。”[2]《雷公炮制药性解》亦曰：“益五脏，润心肺，养脾胃，补精气，生津液。”[3]可知大枣之补法有二，一为滋阴，二则温阳；和，即调和，亦如《本经》所言，大枣可“和百药”[2]。经方中大枣剂量之异，恰可区分其补和之别。

1.1 大量用之重在补 观经方中大枣用量较大之方，如炙甘草汤和橘皮竹茹汤中各用30枚，当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤中大枣各取25枚，而薯蓣丸中大枣用量达100枚，细察此五方，无不存在虚证，且有或阴偏虚，或阳偏虚，或阴阳两虚之异，而大枣皆可补之。当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤偏于血虚，则重用大枣以养血，兼可制约温阳药之辛燥伤阴血；橘皮竹茹汤则偏于阳虚，重用大枣补脾胃之阳，且《本经》谓大枣可“平胃气”[2]，故此处大枣还可助竹茹降气止呃；炙甘草汤和薯蓣丸两方均主治阴阳气血俱不足之证，用大枣实可阴阳气血并补。

1.2 常量用之重在和 经方中大枣的常用剂量是12至15枚，多专事调和之功。不管是燮理阴阳之桂枝汤类方，还是条畅枢机之柴胡汤类方，抑或是斡旋中焦之泻心汤类方，均用大枣12枚寓调和之意。用大枣15枚多以调和之功为主，辅以它效兼治诸症。如越婢汤类方中既有甘寒之石膏，又有辛温之麻黄、生姜，故用大枣15枚，既可调和诸药寒热之性，与甘草相合，兼可益气扶正祛邪，使水湿之邪从汗解而津不伤[4]。其次有用大枣4～7枚者，此量即为12～15枚之半，多由桂枝汤、柴胡汤类方整体减半化裁而来，其本质仍属调和之剂，大枣亦为调和诸药之品。诚如倪博文[5]等所言，大枣实乃“调和诸药”之祖。

1.3 少量用之补兼和 经方大枣用量最少者为防己黄芪汤，仅用大枣一枚，其用意有三：一则可助黄芪、白术和甘草补气健脾以制水；二则可调和诸药，使辛散之防己与固表摄营之黄芪两者之相伍相得益彰；三则量少寓有防滋腻助湿之虞。

2 合攻消峻剂以攻补兼施

综观经方中攻消峻剂常予以大枣伍之，此举之意不难析。大枣甘温可补，性平能和，于峻猛攻逐之剂中用之，既可缓其峻烈之性，又可解其毒性；既可顾护胃气，又可矫味，便于内服[6]；既可培土制水，又可直接利水而不碍湿助腻。现代药理学研究表明大枣有降压、降脂、降糖之效[7]，与其具利尿之功其意则一。因此，大枣合用攻消峻剂确有攻补兼施之效。《伤寒论》第152条所论之十枣汤，为大枣与甘遂、大戟、芫花同用，大枣既可防此三药之峻烈、毒性害胃，又可助其利水制水，诸药共奏攻逐水饮之功，以治悬饮或实邪水肿证。《金匮要略》中葶苈大枣泻肺汤与皂荚丸亦遵此意，两方均用大枣与一峻药相伍，前者合葶苈子，大枣培土生金可补肺，又助葶苈子泻肺行水，使泻肺而不伤肺；后者合皂荚，以枣膏和汤服，可缓和皂荚之峻性、毒性，兼可利水祛痰，补益肺气，一药而多效，攻补兼施，治疗痰浊壅肺之寒证疗效颇佳。

3 于止惊中寓安神之功

《本经》谓大枣主“身中不足，大惊”[2]，《本草汇言》载：“惊悸怔忡，健忘恍惚，志意昏迷，精神不守……此属心、脾二脏元神亏损之证，必用大枣以治之。”[8]均言大枣可止惊以安神志。经方中亦常有大枣“止惊”之应用。如《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此方用大枣，其意之一即合铅丹镇惊安神。第112条：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”本方主治心阳虚惊狂证，大枣既可配生姜、甘草助桂枝温通心阳，还合龙骨、牡蛎止惊以潜镇心阳而安神。《金匮要略》中明言：“病奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之。”又云：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”说明奔豚病多受之于惊恐，经方中如桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等治心肾阳虚之奔豚病皆佐以大枣止惊安神。

4 合成“角药”以使力专效宏

“角药”是三种药物的有机组合，如三足鼎立，互为犄角。角药是以中医基本理论为基础，以辨证论治为前提，以中药气味、性能、七情为配伍原则，三种中药联合使用、系统配伍而成[9]。角药介于中药与方剂之间，在方剂中起主要或辅助作用，或独立成方。张仲景开创了“角药”治病之先河，其所作《伤寒杂病论》中有大量独立成方或作为一方之主的角药。大枣是经方中“角药”的常用组成药物，通过与它药配成“角药”而扩大主治范围，增强治疗效果。

4.1 合成独立成方之“角药” 经方中独立成方之“角药”中含大枣者唯有甘麦大枣汤，此方由甘草、浮小麦、大枣角药组成，具有养心健脾、安神抚思之功，主治心脾气血两虚之脏躁证。大枣一味即可补益心脾，养心安神，若与甘草、浮小麦合成角药，则不仅增强了其养心健脾安神之效，还扩大了功效范围，甘草、浮小麦其补益心脾之效虽与大枣同，但甘草还可清泻心中邪热，小麦亦可疏肝理气，故三药合用除可治心脾两虚、心神不安之证外，还可兼治肝郁脾虚证或心中郁而化热者。临床多用甘麦大枣汤治疗抑郁症、更年期综合征、神经官能症、失眠等精神心理疾病，小儿抽动症、多动症和神经性尿频等小儿疾患，甚可治疗乳腺增生病、腹痛综合征、白细胞减少症等辨证属以上诸证者[10]。

4.2 合成方中特定功效之“角药”

4.2.1 起补益功效之“角药” 大枣的补益之效分温阳、滋阴两端。温阳者，常与人参、甘草相伍合成“角药”，起温阳益气之功。小柴胡汤虽为清泻少阳胆热，和解少阳枢机之基础方，但细观论中原文便知，小柴胡汤证尚有正虚阳气不足之象。如原文第97条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……”“血弱气尽”可知小柴胡汤证气血已不足。且原文第103条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤……”太阳病10余日后，邪气已传少阳，然医者不察，误用了下法，且多次下之，必致正气受损，如此之后，仍可用小柴胡汤，此亦说明小柴胡汤有扶正祛邪之功。小柴胡汤扶正之核心为人参、甘草、大枣角药，三者相伍，既可温阳益气、扶正祛邪，又可防柴胡、黄芩苦寒伤中，实有一举两得之妙。麦门冬汤主治肺胃阴虚证，方中虽重用麦门冬七升以滋养肺胃之阴，然此方重心仍在温阳益气。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阴为阳守持于内，阳为阴役使于外。王冰注《素问·生气通天论》云：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化。”阴阳互为根基，阴不足者，可累及阳，须当兼顾其阳，且阳气可生津助阴，则阴阳皆可得充。诚如张景岳[11]所言：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”麦冬门汤中配以人参、甘草、大枣角药意恰如此，即温补中焦脾胃之阳以生肺胃之阴。薯蓣丸为扶正祛邪、平补三焦之峻剂，其亦重用大枣百枚、甘草28分和人参7分之角药温阳益气。炙甘草汤中则用大枣30枚，合炙甘草、人参成角药，益气温阳，使脾阳得健，则气血生化之源充，气血阴阳自可得补。《金匮要略》中治产后中风，阳虚发热之竹叶汤，方中以大枣15枚合人参、甘草成“角药”以温阳补益营卫之气，与附子相伍，温阳之中有补阳，可使虚阳得复，则虚热自解。

滋阴者，常与芍药、甘草合成“角药”，可滋阴和营，益气养血。芍药、甘草、大枣角药典型应用方当属小建中汤，此方主治心脾气血两虚证或虚劳阴阳两虚证，以芍药、甘草与大枣相伍，可滋阴养血，兼健脾益气，使气血复，则阴阳得平。当归四逆汤证与当归四逆加吴茱萸生姜汤证为肝血不足致厥阴肝经寒凝之证，症见手足厥寒，或手足疼痛，或肌肉筋脉疼痛，或月经愆期，或手足麻木，面色不荣，唇舌色淡，脉细欲绝。此两方亦均以芍药、甘草、大枣角药为核心，滋阴养血，益气和营，既助桂枝、细辛通阳散寒，又助当归养肝血，使肝血充，则肝寒可解，继而手足得温，麻木、疼痛得缓。黄芩汤为治少阳胆热下利之经典方，论中第172条云：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”原文言太阳与少阳合病，可知本病初起邪气在表，继而深入于半表半里之少阳，少阳病可见“呕”一症，然下利与呕并见，则当兼有中焦脾胃虚寒之证，故黄芩汤以黄芩为君清泻少阳胆热，继以芍药、甘草、大枣角药滋阴和血，益气扶正祛邪，且可防黄芩苦寒更伤中阳。

4.2.2 起和解功效之“角药” 经方中“和解”之法，当分和营卫、和枢机、和药性三类。“和营卫”者，调和气血阴阳也；“和枢机”者，则当辨调和少阳之枢与中焦升降之枢；“和药性”者，因经方中药物组成或有大寒、大热之品，或有大毒、相反之品，故须配伍和解药以和诸药之性，方可万无一失，诚如《广瘟疫论》言：“寒热并用之谓和……平其亢厉之谓和。”[12]经方中起“和解”功效之角药，力专效宏者当属生姜、甘草、大枣角药，此角药和营卫、和枢机、和药性之功悉具，总归调和阴阳之意，此正合《素问·至真要大论》所言：“谨察其阴阳所在而调之，以平为期。”经方中含生姜、甘草、大枣角药之“和营卫”者，当首推桂枝汤类方，方中生姜发散，可振奋卫气以散风寒，甘草、大枣甘温，可益气生血以和营，故生姜、甘草、大枣三者合成角药与桂枝、芍药同用于桂枝汤中重在调和阴阳营卫，故《金匮要略论注》亦云：“桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳。”[13]

“和枢机”者，分调和少阳枢机之柴胡汤类方与调和中焦升降枢机之泻心汤类方。柴胡汤类方中以小柴胡汤为代表，柯琴[14]谓之为“和解表里之总方，少阳枢机之剂也”。方中以柴胡、黄芩两者一疏一降，使少阳胆气得疏、胆热可除；生姜辛温宣散，既可助柴胡宣畅少阳气机，又助黄芩降泄止逆；甘草、大枣益气和中，可助柴胡、黄芩苦寒降泄，且防其苦寒伤中之弊，故角药生姜、甘草、大枣相伍可调和少阳之枢机。泻心汤类方中半夏、干姜辛温宣散，黄芩、黄连苦寒降泄，两对药相伍一宣一降，配以生姜、甘草、大枣角药，调和诸药以畅中焦升降之机。

角药生姜、甘草、大枣“和药性”之功多体现为调和方中寒热药性，如大青龙汤、越婢汤类方、文蛤汤等诸方中，皆以麻黄、石膏相伍，两者一温一寒，可使宣散在表之风寒与清泻在里之肺胃郁热同施，如此相伍，还可使宣达之中不助热，清邪之中不凝涩，生姜、甘草、大枣角药可调和麻黄、石膏寒热之性，既助麻黄以解外散邪，又助石膏以治内愈疾，进而使方中诸药合用，以达解表燮里之效用。

生姜、甘草、大枣角药之“和”，常多个方面同时体现在一类方中，其“和营卫”“和枢机”“和药性”之功往往不是单独存在。如柴胡桂枝汤中，此“角药”和营卫、和枢机之效并存，既助桂枝、芍药解肌和营卫，又助柴胡、黄芩解热和枢机；泻心汤类方中，半夏、干姜、黄芩、黄连寒热相伍，升降同施，生姜、甘草、大枣角药既可和其寒热之性，亦可和其升降之机，使辛开苦降甘和，则清气得升，浊气自降，中气可复，气机调畅则诸证悉除。

4.2.3 起利水功效之“角药”《伤寒论》第28条云：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本方证当属表里同病，表证见头项强痛、发热无汗，此象当属麻黄汤证，然已服桂枝汤，慎不可再服麻黄汤，且兼见心下满、微痛、小便不利之里证，说明患者尚有脾虚水停，此当健脾利水，故综合之，桂枝去桂加茯苓白术汤主治太阳伤寒证与脾虚水气证相兼者。方中利水者，属茯苓、白术及大枣，此三味合成“角药”，专事健脾利水之功。

茯苓、桂枝、大枣角药之意同茯苓、白术、大枣角药，茯苓、桂枝、大枣角药可见于经方之苓桂甘枣汤及柴胡加龙骨牡蛎汤。苓桂甘枣汤主治心肾阳虚，心阳不能下温肾水，致下焦水寒，水气上冲证，症见小便不利，脐下悸动，自觉有气从少腹上冲自脐下，治之以苓桂甘枣汤温通心阳，利水平冲。方中大枣合桂枝可降冲逆，合茯苓可养阴利水，且大枣还可止惊悸，一药而三用，然茯苓、桂枝、大枣角药总归利水平冲之功。柴胡加龙骨牡蛎汤证亦可见小便不利之症，此乃邪热内郁少阳，三焦气化不利，致水液不能下趋膀胱，故一身尽重、不可转侧。本方中治疗此症之主药即为茯苓、桂枝、大枣角药，用之以温阳利水，使三焦水道畅，则小便通利，身重可除。

5 配清酒以解其滋腻

大枣味甘质润，久服多服则易滋腻伤胃，故综观经方中大枣用量较大之方，仲景常配以清酒或酒与水同煮以解其滋腻，防滋腻害胃之虞。如《伤寒论》第177条言炙甘草汤中大枣用量多达30枚，故煎煮时，仲景告知当“以清酒七升，水八升”煮此方。第352条记载当归四逆加吴茱萸生姜汤方中，大枣用量亦较大，为25枚，同样予以酒与水同煮之法，以“水六升、清酒六升”和煮之。《金匮要略·血痹虚劳病》篇中薯蓣丸方后注服法为：“空腹酒服一丸。”此方用大枣百枚，此必寓有解大枣滋腻之意。

6 擘用入汤而膏以成丸

《伤寒论》中凡以大枣入汤剂者，皆注明大枣宜“擘”用。“擘”，《说文解字》曰“擘，破裂也”，即“擘”为分开、破裂之意。大枣“擘”，用意即将大枣破裂，如此便于煎透，使有效成分易于析出，疗效愈佳[15]。大枣入丸剂方，见于《金匮要略》所载之皂荚丸及薯蓣丸，此两方中大枣入药均以膏剂，此意一取大枣膏便于制丸，二者膏剂可使大枣之主要成分均被吸收，以求充分发挥其功效。

7 析加减法探其宜忌

经方中记载关于大枣之加减法者见于《伤寒论》第96条，其方后加减法云：“若胁下痞硬，去大枣……若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。”前者言胁下痞硬当忌大枣，因大枣甘温，甘最易滋腻壅满，而见胁下痞硬，是邪热郁于胁下胆经所致，若继用甘温滋腻之大枣，必助邪郁，故当忌之；后者言咳者，当去大枣等，何因去之？细观其后文，咳加五味子及干姜，五味子味酸性敛，干姜温中散寒，两者合用可温肺散寒，敛肺止咳，说明此当为肺之虚寒性咳嗽，因肺有虚寒致肺气宣降失常而上逆所致，故不宜用甘温助壅滞之大枣，以防其阻遏肺气之宣降。综上可知，凡以宣畅通利为顺者必当慎用大枣，因其甘温壅腻易滞气机之故，或可从仲景意，以清酒调服甚佳。

8 小结

经方中关于大枣的运用广泛而灵活，其用量有别、配伍严谨、用法讲究，而其用量、配伍、用法之异均可体现其功效之广。大枣用量之异分功效之补与和，配伍之奇分功效之利水止惊与补益调和，用法之妙既可增强功效，又可防其滋腻。其具体功效主要包括补中益气、调和诸药、养血安神及益阴利水四个方面，可归纳为补气血、和诸药。通过对经方中大枣功效和相应临床应用的分析，不仅有助于更好地运用大枣，充分发挥其功效以施治于临床，更有助于以此为标准，触类旁通，举一反三，加强对经方中其它药物应用的探究，对经方的理解更深刻，如此方能提高临证应用经方的疗效。因此，深刻剖析经方中药物应用规律，阐释经方中药物对临床的作用，对于经方的开发及现代临床应用有着重要指导意义，值得进一步挖掘和探析。