栾世波

腹部闭合性损伤是急诊外科较为常见的一种疾病,多发于各类意外事故当中。常易导致腹腔内脏器的损伤,其损害程度取决于受力的方向、部位及所受力的大小。如不能及时诊断和正确处置,常易导致患者病情进一步加重或留下较严重的并发症。对于腹部闭合性损伤的患者,关键在于及时正确判断有无腹腔内器官的损伤,如果没有腹腔内器官的损伤只是皮外伤,患者的生命体征多是比较平稳的,损伤恢复比较快且预后较好。而腹腔内的器官严重损伤后所引起的大出血与休克,感染与腹膜炎,病情大多比较危重,如果不能在早期得到及时诊断和治疗,患者病情就会迅速加重并危及生命,其病死率可高达17～19%[1-2]。因此,凡是对腹部闭合性损伤的患者都应根据损伤的特点、表现、体检及相关的辅助检查尽早做出诊断和正确治疗方案,从而降低患者病死率、减少并发症的发生。现将腹部损伤的早期诊断和治疗体会分享大家。

一、病史

详细了解受伤史,包括受伤时间、受伤地点、受伤的简要过程、受伤的部位、疼痛部位、受伤至就诊前的病情变化和就诊前的急救处理,对判断患者的脏器是否损伤、是否多脏器损伤、哪一脏器损伤及受伤的程度有重要的意义,当患者有意识模糊、听力障碍或其他原因无法正常表达时,要首先询问在受伤时一直与其在一起的同伴、工友、同事或一直陪同的护送人员,以便医师迅速地在接诊的第一时间有一个初步的伤情判断,为接下来快速有效、有针对性的检查及治疗打下基础和节省时间。

二、症状和体征

首先重点注意有无休克征象,严密观察脉率、呼吸、体温和血压的变化。了解患者腹痛的部位、性质,是否有恶心、呕吐、便血、呕血、尿血,男性患者是否有阴茎异常勃起、睾丸疼痛现象。体格检查时应重点注意是否有腹部压痛、腹部压痛的部位、腹肌紧张和反跳痛,是否有肝浊音界消失或腹部移动性浊音,男性患者是否有阴囊血肿、触痛现象,直肠指检直肠前壁是否有压痛或波动感等,还应注意腹部以外部位有无损伤。在近三十年的临床工作经验中,笔者发现腹部外伤的患者中有80%～90%的患者受伤部位与疼痛部位及压痛点是一致的,这对于迅速判定受伤的脏器以及后续的观察和治疗是很有意义的。

根据腹部的生理特点，腹腔内器官既有实质性脏器又有空腔脏器。腹部实质性脏器损伤多以出血为主,常表现为持续性腹痛、腹膜刺激征不明显。如右上腹部着力的创伤和或伴此处肋骨骨折可重点考虑有肝破裂的可能。如同时伴有肝内胆管断裂则可出现既有腹痛又有腹膜刺激征,胰腺的损伤也既如此。实质性脏器损伤的患者失血量一般比较多,常常因大量失血导致全身血容量不足而出现休克现象,临床上较为常见。而腹部空腔脏器的损伤多是空腔器官破裂导致空腔内的内容物外泄,引起化学性、细菌性腹膜炎的表现,患者的出血量不多,但腹痛比较剧烈,可有强烈的腹膜刺激症状[3]。如果两类脏器同时都有破裂,则出血性表现和腹膜炎表现会同时出现。在腹部闭合性损伤中,按照易受损伤多少的比率,内脏受损的顺序一般是是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等。腹部闭合性损伤后会因大出血及感染而严重威胁患者的生命安全,因此早期诊断和合理的治疗方案。是降低腹部闭合性损伤患者病死率、伤残率和其他并发症的关键。当有以下情况时之一者时,应考虑有腹腔内脏器损伤:(1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)。(2)有持续性剧烈腹痛,恶心,呕吐和腹胀等症状者。(3)明显的腹膜刺激征者。(4)有移动性浊音,肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者。(5)有呕血,尿血或便血者。(6)直肠指诊在直肠前壁有触痛,波动或指套有血迹者。(7)受伤当时临床症状不明显,但以后逐渐加重者。

三、其他辅助检查

随着医学经验的不断积累和医学诊断技术的不断进步,检查的技术在不断提高,检查手段也在增加,目前临床上腹部闭合性损伤比较常用的辅助检查方法有:诊断性腹腔穿刺、B超检查、X线片检查、CT检查,必要时可选择性血管造影、MRI检查、腹腔镜检查等。

(一)诊断性腹腔穿刺

是最简单、最常用的辅助检查方法之一,大量的临床实践数据均表明它具有准确度高、安全、简便易行、好判断等诸多优点,根据腹腔穿刺阳性即可作出明确诊断。全国高等教材第八版外科学中指出腹腔穿刺阳性率达90%以上。但在腹腔穿刺过程中,一定要注意穿刺点的选择要恰当[4],否则会造成患者腹腔内器官新的不必要的损伤,从而在原伤病的基础上进一步加重了患者的病情。

(二)X线片检查

在患者尚没有休克和或患者病情相对稳定的情况下,建议要行胸腹部的X线片检查,一般来讲胸部X线片可观察到肋骨是否有骨折,是否伴有气胸。而腹部X线片则可观察到是否有膈下积气,如X线片显示右膈升高,右下胸肋骨有骨折,则提示有肝破裂的可能,如左膈升高则可见于脾破裂,左侧下位的肋骨骨折。

(三)B超检查

是腹部外科最常用的检查手段,具有可移动、快捷、无创、价格低廉、无辐射、可随时随地进行检查观察,尤其对腹部闭合性损伤检查时有显著优势,常作为首选检查[5]。刘子权[6]对42 例腹部闭合性损伤的患者进行B超检查,临床检出率为85.7%,其中脾脏损伤、肝脏损伤和肾脏损伤临床检出率分别为94.1%、91.7%和100%,但B超对胰腺损伤及胃肠道检查的准确率较低[7]。

(四)CT检查

对于病情相对稳定的腹部闭合性损伤患者,有条件的情况下可尽量首选CT 检查的方法,因其设备自身的特点对胸腹部检查具有高度的特异性、准确性和敏感性,可以比较清楚的显示出腹腔内腹部闭合损伤的部位以及损伤的范围[8],为临床确定诊断、确定伤病的程度和制定具体的治疗方案提供了重要的依据。徐光勇等[9]的实践统计结果显示,对腹部闭合性损伤的患者进行CT检查,检测的准确性为90.91%,CT检测的准确性明显大于超声检测。

(五)其他辅助检查

根据医院及患者的病情条件,对血管损伤及某些特殊部位的血肿可行MRI检查或选择性血管造影检查。腹腔镜检查有一定的风险,对医师的技术要求以也较高,因此要根据医院的条件、医师对腹腔镜掌握的熟练程度以及患者的病情来确定是否适合做此项检查。

四、治疗

根据患者的病史、症状、体征及各项辅助检查的综合评估可以做出腹部损伤基本的诊断,并确定当前的治疗方案。(1)早期一般处理:严密观察患者生命指征的变化,积极做好抗休克及术前准备工作。具体包括以下几方面:①确保呼吸通畅,给予患者持续吸氧。②确保静脉通路畅通,一般应在不同部位建立两条静脉通路,一条是用粗针静脉穿刺或静脉切开可用于输血的通路,另一条是用于普通输液的通路,同时立即行血型鉴定、交叉配血,做好输血的前期准备工作。③补充血容量,根据病情程度可快速静脉滴注平衡盐溶液或右旋糖酐溶液,维持组织灌注,维持血压稳定,随即根据失血量的初步判断来确定输多少红细胞或全血,大多数患者通过补充血容量可以使血压回升至正常或接近正常水平。④放置导尿管持续导尿,通过记录每小时尿量、24 h尿量和尿液的颜色来实时监测肾脏功能及治疗的变化情况。⑤禁食,对疑有空腔器官损伤和或意识模糊的患者应放置胃管并持续胃肠减压。⑥对怀疑有空腔器官损伤或考虑实施剖腹手术的患者可使用有效的抗菌素,预防和治疗可能发生的感染。(2)手术治疗:按照先救命后治伤的原则,在积极地抗休克尽力保障患者安全的同时,确需手术的应尽快手术。手术过程中在排除其它威胁生命的损伤后,腹部损伤应先处理威胁生命的实质性脏器大出血,后处理空腔脏器的损伤。可根据术前的诊断或判断,首先探查可能受伤的脏器,一般凝血块集中处多半就是受伤部位或出血部位。如果没有大出血,则可按照顺序依次探查肝、脾、膈肌、胃、十二指肠第一段、空场、回肠、大肠及肠系膜、盆腔脏器,如仍未查到受伤部位可根据具体情况继续切开胃结肠韧带,检查胃后壁和胰腺,如有必要则继续探查十二指肠二、三、四段。对穿破性损伤,要先处理污染重的,后处理污染轻的损伤。无论是出血性损伤还是穿破性损伤,在手术关腹前都要彻底的冲洗并清除腹腔内残留的液体和异物。根据损伤修复的程度及污染的程度来确定是否放置引流管、引流条,但对实质性脏器损伤严重、空腔脏器损伤严重或时间较长的患者则一定要放置腹腔引流。(3)其他治疗:待术后可以进食时可辅以中药治疗、营养调配,依病情改善情况辅以康复治疗,促进患者早日康复。

五、总结

近年来已有多个报道,通过上述综合办法提高了早期诊断率、降低了患者病死率[2]、致残率、减少了并发症,从而提高了腹部闭合性损伤患者的救治成功率。在腹部闭合性损伤的救治过程中,关键是要做到早期的诊断,因此在对此类疾病诊治过程中的每一环节都要认真对待,在救命抗休克的同时要迅速了解患者的受伤史、症状,对患者进行认真查体,不放过每一个细节,并根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果做出初步的判断或早期诊断。受伤部位、损伤程度、实质性脏器损伤或空腔脏器性损伤,对患者的早期正确治疗,降低患者病死率、减少并发症、提高救治成功率和快速的恢复有着重要意义。过去由于一方面对此病的分析和认识还不够全面,另一方面也存在着技术和设备条件相对滞后的影响,导致腹部闭合性损伤的早期诊断、早期正确治疗及抢救成功率比较低。近年来随着医疗设备的不断改善、医疗技术水平的不断提高和对此类疾病的研究增多,对此病的分析认识也有了较大的提高,使得腹部闭合性损伤的早期诊断、早期正确治疗及抢救成功率有了较大的进步。