林井岩，朴春丽*

（1．长春中医药大学，吉林 长春 130021；2．广州中医药大学深圳医院内分泌代谢病科，广州 深圳 518000）

糖尿病足属于中医消渴病兼证“脱疽”的范畴，又称“脱痈”、“筋疽＂，表现为形体肥胖或消瘦，多饮、多食、多尿，倦怠乏力，远端肢体麻木、发凉、疼痛，可伴有间歇性跋行，或伴下肢皮肤感觉异常、肌肉萎缩等，严重者伴有静息痛，部分患者远端肢体组织溃烂、感染、坏疽，趾（指）节脱落，形成糖尿病足溃疡。汉代《灵枢》[1]中记载本病，云：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死”。奚九一教授[2]其多年临床研究中发现，糖尿病足溃疡主要好发于非缺血性的趾、跖、踝、小腿等部位，这些部位的肌键和筋膜多发生变性、坏死、继发感染，称为“肌腱变性坏死症”，一般不会发生缺血性干枯分界脱落现象，与缺血性脉管病的坏疽相区别，属于糖尿病坏疽的特发类型，故将其命名为“筋疽”，此命名在中西医糖尿病足领域得到了广泛认可及沿用。

1 病因病机

中医学中认为脱疽主要是由于消渴日久，耗气伤阴，气虚则血行无力，阴虚则热灼阴血、血行涩滞，造成血脉瘀阻，气血不通，阳气不达，肢体失于温煦，见肢冷、麻木、疼痛；外来伤害导致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚，以致肉腐骨枯。如过食肥甘厚味，损伤脾胃，以致湿浊内生，湿热瘀毒，化腐成疽，或湿热互结，气血运行不畅，脉络瘀阻，四肢失养，痰湿内停，阻遏气机，气滞血瘀，日久化热，热灼肉腐；或年高脏腑功能失调，正气不足，肝肾之气渐衰，水亏火炽，火毒炽盛，热灼营血；外感邪毒，或肝经湿热，或脉络瘀血阻滞而化热，邪气浸淫，发于肢体末端，导致筋烂肉腐。

2 治疗原则

由于本病既有糖尿病和其他内科疾病合并症的复杂表现，又有足部病变的外科症状，临床处理相对棘手，一旦发病，病情发展迅速，病势险恶。故临床辩证时，需分清标本缓急，强调整体辩证与局部辩证相结合，应注意扶正与祛邪并重，如果全身的表现与局部症状表现不相符时，需要辨正邪之主次，或以祛邪为主，或以扶正为主。

3 临床方药

治疗脱疽（脾气壅塞，痰瘀阻络证）的患者，朴春丽教授运用血府逐瘀汤加减联合拔毒祛瘀通络膏外用，以下为血府逐瘀汤加减具体药物：桃仁15 g，红花10 g，姜半夏5 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，地龙5 g，水蛭10 g，川芎10 g，白芥子10 g，川牛膝15 g，生甘草10 g，当归10 g口服。本方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。水蛭味咸苦、性平，善攻破血逐瘀，地龙味咸，性寒，通经活络，姜半夏燥湿化痰，消痞散结，消肿止痛，蒲公英、紫花地丁二药合用可增强清热解毒，消肿散结之功，上药合用为臣药，既逐瘀化痰，又清热解毒通络；佐以辛温之白芥子，直达皮里膜外，即可祛痰化瘀，又能通络散结；川芎善活血行气，祛风止痛，川牛膝亦可活血祛瘀止痛，助君药引血下行；而当归能够补血活血，又可增强川牛膝活血化瘀，通经止痛之功效。使药生甘草的作用为解脓毒、调和诸药。上药合用，共奏祛痰化瘀，清热解毒之功效。拔毒祛瘀通络膏药物组成：紫草20 g，苦参20 g，白芷20 g，白蔹15 g，血竭10 g，穿山甲6 g，乳香15 g，没药15 g，蒲公英15 g，干姜10 g，羌活20 g，马齿苋20 g，独活20 g，肉桂 10 g，川芎10 g，草乌6 g，川乌6 g上述药中以植物油炸后加入黄蜡，高温灭菌冷却后制成膏状，以拔毒祛瘀，通络止痛，去腐生肌。外科常规换药后，将拔毒祛瘀通络膏外敷于创面，并延伸至创面外1～2 cm，无菌纱布覆盖，绷带包扎，1次/d。

对于糖尿病足的治疗，西医的治疗效果不甚理想。而中药口服联合膏药外用，在减轻糖尿病足患者临床症状，及加快创面愈合速度等方面作用较为突出，并显示出其独特的优势。朴春丽教授从事糖尿病相关疾病的防治研究30余年，总结归纳糖尿病及糖尿病足病因病机、临床诊疗思维，及辩证用药。强调治疗糖尿病足时应用中医内治法联合外治法，为糖尿病足患者提供了可行性依据。